Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Механизмы развития и клинические проявления

Основной механизм в развитии язвенной болезни представляется измененным балансом между факторами агрессии — соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуации из желудка, дуоденально-гастральный рефлюкс, лекарственные препараты, и зашиты слизистой оболочки — достаточная секреция бикарбонатов, слизисто-эпителиальный барьер, клеточная регенерация эпителия, достаточное кровоснабжение, устойчивость гликопротеидов к протеолизу (распаду), рефлекторное торможение выделения соляной кислоты приводят к возникновению язвенной болезни.

Важна роль Helicobacter pylori (Hp). Этот микроорганизм считается главной причиной язвенной болезни.

Другие причины язвенной болезни — применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), алкоголь, курение, нарушение кровоснабжения слизистой желудка.

Клинические проявления разнообразны и зависят от пола, возраста, локализации язвы. Боль периодическая (периоды обострения сменяются ремиссией), имеет связь с приемом пищи, сезонностью (обострение чаще весной и осенью). По мере прогрессирования заболевания боль нарастает, исчезает после приема пищи, теплой грелки, антацидов, рвоты. Боли подразделяются на ранние, возникающие через 30—60 мин после приема пищи, и поздние, проявляющиеся через 1,5—3 ч и более после еды, могут быть ночными. Время появления боли определяется локализацией язвенного процесса — кардиальные (в области входа пищевода) язвы, язвы тела желудка, пептические язвы пищевода характеризуются ранними болями; язвы привратника и двенадцатиперстной кишки отличаются поздними голодными болями. Иногда зависимость между временем приема пищи и возникновением боли не удается установить. Постоянные боли указывают на развитие осложнений -- проникающую язву, перигастрит, перидуоденит. Локализация боли различна. Язва малой кривизны проявляется болевым ощущением в подложечной области, язва двенадцатиперстной кишки — в подложечной области справа от средней линии; язва кардиального отдела желудка — за мечевидным отростком. Иррадиация болей также различна: при язвах кардиального и субкардиального отделов, дна желудка боли распространяются в левую половину грудной клетки, левое плечо, левую лопатку. Возможна иррадиация болей в пояснично-крестцовую область. При отсутствии осложнений язвенной болезни боли невысокой интенсивности, уменьшаются после теплой грелки, антацидов, антиспастических и антихолинергических средств.

Изжога беспокоит 30—80% больных с язвенной болезнью, предшествует болям или сочетается с ними, может быть голодной или ночной; связана с нарушением моторной функции пищевода и желудка или с грыжей пищеводного отдела диафрагмы.

Рвота развивается в 46—75% при локализации язвы в пилорическом (в привратнике) отделе желудка, сочетается с тошнотой; рвота при язве кардии (пищевода) возникает через 10—15 мин после приема пищи, при медиогастральной язве — через 1,5ч, при гастродуоденальной язве — через 2—2,5 ч. Отрыжка выявляется у 50—60% больных и является результатом гастроэзофагеального рефлюкса. При дуоденальногастральном рефлюксе отрыжка горечью. Отрыжка тухлым яйцом связана с задержкой пищи в желудке при стенозе привратника. Запоры обнаруживаются у 50% больных; усиливаются при обострении. При медиагастральной язве в результате снижения кислотообразующей функции желудка, присоединения панкреатита, при приеме антацидов возможны поносы.

При язвенной болезни аппетит всегда страдает, может быть усилен. При скрытом кровотечении кожа бледная. Язык влажный, чистый, но если присоединяется гастрит, то появляется налет бело-желтого цвета. При осмотре живот обычной формы, при стенозе привратника видны церистальтические волны сокращений кишечника, если конституция больного позволяет их видеть, то есть передняя брюшная стенка достаточно тонкая. Обострения ЯБ проявляются локальной болезненностью в эпигастральной области при пальпации, редко имеется распространенная болезненность.

В зависимости от локализации язвы существуют и особенности клинических проявлений

Язва в кардиальном и субкардиальном отделах встречается в 1,6—18,4% всех локализаций. Длительность заболевания от нескольких месяцев до нескольких лет. Часты диагностические ошибки. Боли в области мечевидного отростка, за грудиной, иррадирируют в область сердца, левую лопатку. Возникают через 15 мин после приема пищи, но возможны и через 1 —1,5 ч и без связи с приемом пищи. Боль ноющая, жгучая, сжимающая, прием антацидов способствует уменьшению болей. Тошнота, отрыжка, изжога, похудение. Язва этих отделов может малигнизироваться (7,9%) или осложняться кровотечениями (17,7%).

Язва малой кривизны желудка проявляется тяжестью или умеренными болями под ложечкой после еды, изжогой, тошнотой, рвотой. Боли появляются, как правило, через 1 — 1,5 ч после приема пищи, распространяются в левую половину грудной клетки, подреберья, поясницу. Аппетит может быть снижен.

Язва большой кривизны желудка встречается редко, анамнез ее длительный, специфических симптомов не имеет, часто озлокачествляется. У трети больных за счет утолщения складок слизистой оболочки рентгенологически находят, «нишу» скопления рентгенконтрастного вещества (бария).

Язва антрального отдела (входа) желудка (15—27%) проявляется поздними голодными болями в эпигастральной (подложечной) области, рвотой, длительно (1,5—3 месяца) не рубцуется, склонна к малигнизации.

Язва двенадцатиперстной кишки проявляется болями через 2—3 ч после приема пищи, голодные, ночные в правом подреберье; тошнота, рвота, изжога; сезонность обострений в весеннее и осеннее время.

Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте отличается более тяжелым течением, упорными обострениями, медленным рубцеванием, повышенной кислотностью, выраженностью болей, чередованием обострений с ремиссией.

Гастродуоденальные язвы проявляются невыраженным болевым синдромом, не имеют связи с приемом пищи. Диспепсия у этих больных связана с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или рефлюкс-эзофагитом. Острое развитие язвы может проявиться желудочно-кишечным кровотечением.

Сочетание язвенной болезни желудка с рубцово- язвенной деформацией или активной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдается у 42% больных. Через несколько месяцев или десятков лет от возникновения язвы двенадцатиперстной кишки изменяются клинические проявления: боли становятся более распространенными, нарастает их интенсивность, они становятся поздними или ранними, обострения возникают вне сезона, кислотность сохраняется высокой. Частые осложнения: кровотечения, пенетрация, развитие рубцово- язвенного стеноза, рецидивирование, неэффективность консервативной терапии.

Обычно у женщин молодого возраста язва формируется в луковице двенадцатиперстной кишки, отличается чередованием периодов обострения и ремиссии, боли выражены меньше, чем у мужчин, протекают с диспепсией, высокой кислотностью желудка. Осложнения у женщин встречаются реже, чем у мужчин. ЯБ во время беременности дифференцируют с ранним токсикозом у беременных.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки преобладает у детей и подростков. Язвы могут быть острыми и хроническими. При острой форме анамнез не превышает 1,5 года, быстро нарастающие симптомы заболевания хорошо поддаются лечению. Рубцевание язвы происходит в течение 20—25 дней с незначительной деформацией луковицы. Хронические формы часты преимущественно у мальчиков, сопутствует рефюкс-эзофагит. Обострения имеют сезонность, изжога, редко рвота. Язвы диаметром 0,9 см заживают чаще, чем язвы меньшего диаметра. Их рубцевание происходит в течение 2—3 недель. Быстрее рубцуются язвы на верхней и задней стенке луковицы. У некоторых больных в возрасте 18—20 лет возможна скрытая форма язвенной болезни с отсутствием периодических и сезонных болей. Боли появляются эпизодически, могут внезапно исчезнуть. Характерны рвота, повышенное слюнообразование, раздражительность, развитие желудочно-кишечного кровотечения.