Диспепсическим синдром

Изжога

Изжога появляется у 7% здоровых взрослых людей ежедневно ну 14% — еженедельно. Как признак гастроэзофагеального рефлюкса изжогу испытывают 20—40% взрослого населения. Развивается у 25—80% женщин во время беременности.

Изжога — жжение за грудиной, которое нужно отличать от болевых ощущений, часто усиливается после приема холодных или горячих напитков, цитрусового сока, алкоголя, больные испытывают облегчение после приема антацидов.

Изжога обычно вызывается желудочно-пищеводным рефлюксом (забросом) и связана со следующими состояниями: гастроэзофагеапьная рефлюксная болезнь, нарушение двигательной функции пищевода (ахалазия, диффузный спазм пищевода, сегментарный спазм пищевода), язвенная болезнь, нарушение опорожнения желудка, синдром раздраженной кишки, опухоли пищевода и желудка, грыжа пищеводного отдела диафрагмы. Рефлюкс (заброс) может возникать и без анатомических изменений.

Изжога может привести к осложнениям, таким как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; хроническое воспаление может привести к замещению плоского эпителия пищевода метаплазированным цилиндрическим эпителием при наличии наследственных факторов (пищевод Барретта), который обнаруживается у 8—20% больных с эзофагитом, ассоциирован (связан) с высоким риском развития аденокарциномы; хронический язвенный эзофагит, который в ряде случаев приводит к формированию сужений и нарушениям прохождения пищи по пищеводу. Эзофагит является причиной 7% желудочно-кишечных кровотечений, имеет хронический характер и сопровождается анемией (малокровием). Также это рефлюксная болезнь без выраженного эзофагита может не приводить к органическим изменениям пищевода; рефлюксная болезнь может быть причиной аспирации или повторных инфекций дыхательных путей, особенно у детей.

Симптомы изжоги

Клинические проявления связаны с приемом пищи (большое количество жирной пищи, кофе, шоколад, крепкие алкогольные напитки, кислые соки усиливают изжогу, а молоко и антациды ее ослабляют).
Симптомы усиливаются при наклоне, поднятии тяжести, ношении узкой одежды, в положении лежа.
Ослабевает в положении стоя, при проглатываний слюны или воды или после приема антацидов. Изжога может быть результатом повышенной чувствительности слизистой оболочки и уменьшается после приема разведенной соляной кислоты (тест Бернштейна) или нейтрального гиперосмолярного раствора.
Изжога сопровождается другими эзофагеальными симптомами — болью в грудной клетке, дисфагией (нарушением глотания), отрыжкой кислым и воздухом.
У больных рефлюксной болезнью чаше встречаются симптомы поражения ЖКТ: запор, вздутие живота, метеоризм.
У пожилых людей могут возникнуть ночные приступы кашля, связанные с аспирацйей кислого содержимого желудка.

Не часто встречаются при рефлюксной болезни следующие симптомы, позволяющие заподозрить другие причины возникновения изжоги: боли в эпигастральной области более характерны для язвенной болезни; боль в груди, связанная с нагрузкой, чаще носит кардиогенный (сердечный) характер, нитраты также облегчают боли, связанные с заболеваниями пищевода, рефлюксная болезнь может усиливать проявления ИБС (ишемической болезни сердца).

Обследование следует проводить всем больным с ежедневной или частой изжогой, сохраняющейся более 3-х недель, оно заключается в фиброэзофагогастродуоденоскопии, клинико-лабораторной диагностике. ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) проводится с биопсией тканей пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки для исключения других причин изжоги, таких как язвенная болезнь, опухоль пищевода или желудка и др. Поражение слизистой оболочки — зона ее дефекта или эритемы, четко отграниченная от окружающей слизистой оболочки.

Если эзофагит не выявлен при эндоскопии, но у больного имеется выраженная, повторяющаяся симптоматика (некардиогенная боль в области грудины или симптомы аспирации), следует подтвердить наличие рефлюкса или нарушений моторики пищевода: амбулаторное мониторирование рН пищевода выявляет увеличение общего времени рефлюкса (рН менее 4.0, более чем 5% от общего времени) и длительности самого рефлюкса (более 5 мин). Перед проведением манипуляции нужно измерить давление нижнего пищеводного сфинктера.

При подозрении на двигательные расстройства показано проведение рентгенографии пищевода с контрастированием, причем нормальная рентгенограмма не исключает двигательные расстройства легкой степени. Если у больного боль в груди появляется или усиливается при физической нагрузке, необходимо предположить сердечную патологию. Обследование также включает рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, велоэргометрию.

При лечении цель терапии — уменьшение выраженности симптомов, нормализация эндоскопической картины, предупреждение обострений, предупреждение осложнений. Лечение проводится комплексно и направлено в первую очередь на причину, вызвавшую изжогу. Оно зависит от частоты симптомов и степени рефлюкс-эзофагита. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни предполагает уменьшение проявлений рефлюкса.

Немедикаментозная терапия включает изменение образа жизни и питания. Спать нужно с приподнятым головным концом кровати, необходимо нормализовать вес тела, избегать приема пищи на ночь, часто дробно питаться, избегать употребления раздражающих напитков, бросить курить, избегать приема нитратов, блокаторов кальциевых каналов, антихолинергических средств, препаратов теофиллинового ряда.

Лечение эзофагита легкого течения: ингибиторы протонного насоса в течение 4—6 недель (омепразол) по 20 мг 1 раз в сутки, лансопразол по 30 мг 1 раз в сутки, пантопразол по 40 мг 1 раз в сутки, рабепразол по 20 мг 1 раз в сутки. Блокатор Н2-рецепторов гистамина в обычных дозах (ранитидин, низатидин по 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки) в течение 12 недель.
При эзофагите более тяжелого течения: омепразол по 20 мг 1— 2 раза в сутки в течение 8—12 недель, или лансопразол по 30 мг 1—2 раза в сутки в течение 8—12 недель, или пантопразол по 40 мг 1—2 раза в сутки в течение 8—12 недель, или рабепразол по 20 мг 1—2 раза в сутки в течение 8—12 недель.

С помощью ФЭГДС проводится контроль лечения. При пищеводе Берретта эндоскопический контроль проводят 1 раз в 6 месяцев вне зависимости от того, произошло ли обратное развитие метаплазии слизистой оболочки.

Применяют жидкие или жевательные антациды (противокислотные), а сукральфат — по необходимости.

Лекарственная терапия гипермоторных дисюшезий, например диффузного спазма пищевода, включает следующие препараты: нитраты (нитроглицерин перед едой), цизаприд для восстановления перистальтики пищевода; если терапия нитратами неэффективна, то применяют блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), но они могут усилить проявления рефлюкса.