Рак желудка

Наследственный рак желудка

Семейный рак желудка у ближних родственников лиц, страдающих онкологическими заболеваниями, в три раза выше, чем у других людей. У лиц этой группы необходимо диагностировать хеликобактерную инфекцию с обязательной санацией.

Синдром Гарднера — семейный аденоматозный полипоз с 100%-ной малигнизацией, с высокой частотой развития сочетанных аденом нижних и верхних отделов ЖКТ. Синдром Линча II — аутосомно-доминантный синдром, для которого характерно сочетание раннего рака и аденокарциномы другой локализации, в первую очередь мочеполовой системы, желудка и тонкой кишки. Эти синдромы встречаются очень редко, как правило, у лиц молодого возраста.

Зарегистрирована инфекция Н. Pylori как канцероген. Предраковым заболеванием признан Н. Pylori - ассоциированный хронический атрофический пангастрит. У инфицированных лиц риск заболеть раком желудка в 2—6 раз выше, чем у неинфицированных.

Два основных пути хеликобактерного гастрита

Первый, с меньшим риском развития рака желудка: ограниченный антральный гастрит, распространяющийся на луковицу двенадцатиперстной кишки, может вызвать образование дуоденальной язвы.

Второй, распространение хеликобактерного гастрита из антральной области на тело желудка с прогрессированием до атрофического пангастрита, на фоне которого возможны метаплазия слизистой оболочки и появление участков дисплазии. Риск рака желудка составляет уже 20-70% в этой группе больных.

При морфологической диагностики гастрита необходимо исследовать 6—8 биоптатов слизистой оболочки из зон перехода одного отдела желудка в другой; необходимо определить в морфологии гастрита такие качественные показатели, как степень и распространенность атрофии, тип и протяженность метаплазии (перерождения) и степень дисплазии желудка.

Атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия — три последовательные стадии, ведущие к раку желудка. При обнаружении метаплазии рекомендуется определить ее распространенность (риск развития карциномы прямо пропорционален протяженности Метаплазии), уточнить ее тип (тонко— и толстокишечный) и форму (полная и неполная); отмечать признаки ее прогрессирования, так как дисплазия и карцинома желудка достоверно чаще развиваются на фоне неполной толстокишечной метаплазии. Именно дисплазия является непосредственным и абсолютным предраком желудка.

Дисплазию принято определять как неоплазму, т. е. клон клеток, с автономным ростом и соматическими мутациями.

В соответствии с Падуанской классификацией дисплазию разделяют на

Дисплазию низкой степени.
Умеренную.
Высокой степени.

Риск развития карциномы желудка по мере прогрессирования хеликобактерного гастрита возрастает. Средняя продолжительность этапов прогрессирования гастрита — 10—20 и более лет. Риск становится абсолютным и скачкообразно повышается до 96% при выявлении дисплазии высокой степени градации. Дисплазия высокой степени уже через три месяца может перейти в ранний рак, поэтому через три месяца необходимо повторить морфологическое исследование и при признаках ее прогрессирования решить вопрос об эндоскопической подслизистой резекции (иссечении) участка дисплазии.

Предраковой патологией по отношению к проксимальному раку желудка является пищевод Баррета. Общие принципы диагностики и наблюдения за атрофией, метаплазией и дисплазией слизистой оболочки пищевода Баррета такие же, как при ведении больных с хеликобактерным атрофическим пангастритом.

Значительную группу составляют лица, которым была выполнена резекция желудка. Два фактора участвуют в развитии рака культи желудка: сохранившийся после операции желудка Н. pybri - ассоциированный гастрит и присоединившийся рефлюкс-гастрит или химический гастрит, развивающийся как результат постоянного заброса желчи и повреждающего влияния желчных кислот. Риск развития рака культи жедудка составляет 10—20%, через 15—20 лет он возрастает до 50—70%. При морфологических исследованиях вместе с признаками воспаления имеются выраженные дистрофические и некротические изменения слизистой культи желудка. Дисплазия чаще развивается около линии анастомоза. Больным с дисплазией культи желудка высокой степени показаны повторные эндоскопические и морфологические исследования 1—3 раза в год, что определяется течением дисплазии.

При положительных результатах диагностики инфекции Н. pylori, независимо от причин резекции желудка, следует проводить антихеликобактерное лечение с контролем эрадикации. Лечение больных рефлюкс-гастритом культи желудка антисекреторными препаратами, проки- нетиками и препаратами желчных кислот достоверно не снижает риск развития карциномы. Аутоиммунный атрофический гастрит (гастрит А) также считается условием риска развития рака желудка. Это относительно редкое заболевание которое случается в общей популяции в 1% случаев. Заподозрить этот вид гастрита позволяет его осложнение — В12 - дефицитная пернициозная анемия. У больных с пернициозной анемией рак желудка встречается в 3—18 раз чаще, чем в общей популяции. Аутоиммунный гастрит может сочетаться с другой аутоиммунной патологией — зобом Хасимото, болезнью Аддисона, витилиго, аутоиммунным гепатитом. Для этой формы гастрита характерны также гиперплазия энтерохромаффинных клеток и повышенный риск образования карциноидных опухолей.

Больные с гамартомными полипами и гиперпластическими гастропатиями находятся в группе больных с вероятным риском развития аденокарциномы желудка, составляющим 5—10%.

Редкое аутосомно-доминантное заболевание — Синдром Пейтца-Егерса, не относящееся к наследственным формам предрака желудка из-за низкого риска развития рака, частота - 1/10 частоты семейного полипоза. Клиническая диагностика синдрома Пейтца—Егерса основывается на сочетании полипов желудка, тонкой и толстой кишки с пигментацией, расположенной не только периорально (вокруг рта), но и на других участках лица, ладонях, слизистых оболочках полости рта и желудка. Эти больные имеют повышенный риск развития как гастроинтестинальных, так и экстраинтестинальных опухолей, чаще всего рака молочной железы, яичников, шейки матки и яичка, рака поджелудочной железы. Выполняют верхнюю и нижнюю колоноскопию (рентгеновское исследование толстого кишечника) и энтерографию (тонкой кишки). Обнаруженные полипы подлежат удалению и морфологическому исследованию, одновременно осуществляется диагностика возможных сопутствующих опухолей. При соблюдении таких условий прогноз заболевания благоприятный.

При болезни Менетрие также имеется риск развития аденокарциномы желудка, равный 5—10%, но болезнь эта встречается редко. У больных в эпителии слизистой оболочки желудка практически всегда находят повышенное содержание трансформирующего фактора роста а— (TGF-a).

Клинические проявления - это интенсивные боли в эпигастрии, значительная потеря массы тела, постоянная рвота с тошнотой, желудочные кровотечения. Болезнь устойчива к консервативной терапии, необходимо удаление желудка. Риск развития рака желудка представляют гиперпластические полипы и доброкачественные язвы желудка (5%), ведение таких больных включает морфологические исследования полипов, морфологическое подтверждение доброкачественности язв желудка, диагностику инфекции H.pylori и выбор мер химиопрофилактики, лечение полипов и язв. При раке желудка происходят различные мутации в геноме опухолевых клеток на ранних стадиях хронического гастрита до возникновения явных морфологических, эндоскопических и клинических неопластических проявлений. Пока не выявлен один специфический онкоген, определяющий раннюю диагностику. Рак желудка связан с мутациями генов.

Основным при диагностике предопухолевой патологи является эндоскопическое исследование. Подготовка включает использование эспумизана 40 для очистки поверхности слизистой оболочки желудка от пенистого секрета; в случае обнаружения очаговых патологических участков или нарушения рельефа складок выполняют хромогастроскопию с обязательной прицельной биопсией. Проводится изъятие биоптатов слизистой оболочки желудка в стандартных точках антрального отдела и тела желудка.

Для профилактики рака желудка рекомендуют назначение эстрогенов, витамина С и препаратов селена, употребление достаточного количества антиоксидантов, ограничение в рационе консервированной пищи, жиров, соли, курения. Мерой первичной профилактики рака желудка является устранение наиболее частой причины H.pylori. Вторичная профилактика карциномы желудка — диагностика предраковых заболеваний и устранение самой частой причины развития рака желудка — инфекции H.pylori у больных группы риска. Эффективность антихеликобактерного лечения как меры профилактики рака желудка доказана для больных с H.pylori — ассоциированным хроническим атрофическим пангастритом, гастритом культи желудка, удаленного по поводу рака или язвы, для родственников первой степени больных раком желудка, больных с доброкачественными язвами желудка. Общие принципы лечения инфекции H.pylori у больных с предраковой патологией желудка остаются такими же, как и при язвенной болезни с обязательным контролем эрадикации не ранее чем через 3 месяца после окончания приема всех препаратов схемы.

Второе антихеликобактерное лечение предусматривает назначение единого блока двух схем — схемы первого и схемы второго выбора, которая применяется в случае неэффективности схемы первого выбора.

Наиболее эффективные схемы

Схема первого выбора — париет-тройная терапия, включающая париет, амоксициллин и кларитромицин.
Схема второго выбора — париет-квадротерапия, включающая париет, метронидазол, препарат висмута и тетрациклин.

Из антисекреторных препаратов в схемах эрадикации назначают ингибиторы протонной помпы с предпочтением париету (рабепразола гидрохлориду) в дозе 20 мг 2 раза в день. Париет отличается от других препаратов блокаторов протонной помпы способностью обеспечить быстрое и мощное антисекреторное действие, обладает также выраженным прямым синергизмом по типу потенцирования с антибиотиками с первого дня их приема. В париеттройных схемах наиболее эффективно сочетание двух антибиотиков — амоксициллина в дозе 1000 мг 2 раза в день и кларитромицина в дозе 500 мг 2 раза в день.

Продолжительность приема всех трех компонентов схемы — 7 дней. В случае отсутствия эффекта от применения схемы первого выбора назначается схема второго выбора, в состав которой входят париет по 20 мг 2 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, де-нол по 120 мг 4 раза в день и тетрациклин по 500 мг 4 раза в день. Длительность приема всех компонентов схемы — 7 дней с последующим контроЛём эрадикации - уничтожения микробов.