Онкологические заболевания кожи

Меланома кожи (окончание)

Поверхность: опухоль возвышается над поверхностью кожи, поверхность различная — плоская, бугристая, узловая, покрыта в некоторых местах корками, блестящая, края опухоли фестончатые.

Цвет чаще розово-фиолетовый, но могут быть различные вариации — розовый, серый, коричневый, черный, синий. Часто разные участки имеют разную окраску. Очень редко встречаются беспигментные меланомы. Вообще насыщенность и интенсивность цвета опухоли зависит от количества накопленного в ней пигмента, что, в свою очередь, зависит от зрелости меланомы (чем более зрелая меланома, тем больше в ней пигмента). Пигментация опухоли может быть как равномерной, так и пятнистой.

Консистенция: напряженная, эластическая.

Метастазирование: характерным признаком всех меланом является то, что они рано дают лимфогенные и гематогенные метастазы. Часто именно наличие метастазов является первым признаком наличия злокачественной меланомы.

Наиболее типичное метастазирование: регионарные лимфатические узлы, печень, кости, легкие, кожа. Меланома может давать метастазы в любые органы — миокард, все внутренние органы, в том числе органы желудочно-кишечного тракта. Для меланомы характерно наличие множественных метастазов. Существуют клинические случаи, когда первичная опухоль на коже не была видна, а отдаленные и регионарные метастазы имели место — то, что это метастазы именно меланомы, подтверждалось морфологически при биопсии.

Существует клинико-морфологическая классификация. Согласно этой классификации, выделяют 4 основных типа меланом. На эти основные 4 типа приходится 80—85% меланом кожи.

1. Лентиго-меланома.

2. Поверхностная меланома.

3. Узловая меланома.

4. Акральная лентигиозная меланома конечностей.

Лентиго-меланома с оставляет примерно 10% всех первичных меланом кожи. Чаще всего, в 90% случаев, локализация — в области головы, шеи и тыла кисти, также может появляться на коже спины, бедер и голени. Метастазы при лентиго-меланоме возникают реже, чем при других видах меланом. Лентиго-меланома чаще встречается у женщин. Характерным для данной формы является ее благоприятное течение относительно других форм.

Выделяют две фазы развития лентиго-меланомы

Первая фаза радиального роста — увеличение в диаметре, длится 10—20 лет;

Вторая фаза вертикального роста — развивается в течение нескольких лет.

Поверхностная меланома составляет примерно 63—70% от общего числа первичных меланом. Данный тип меланомы возникает чаще у лиц европейской расы, чаще в возрасте 45— 50 лет, одинаково часто поражаются мужчины и женщины. Но у мужчин поверхностная меланома чаще локализуется на коже головы, шеи, туловища, а у женщин — на коже бедер и голеней. Поверхностная меланома представляет собой плоское, слегка возвышающееся над поверхностью кожи образование.

Для поверхностной меланомы также характерна фазность развития процесса

Первая фаза горизонтального радиального роста — отсутствует инвазия опухолевых клеток в сетчатый слой дермы; характерно длительное течение данной фазы; рецидивы и метастазы — менее, чем у 5% больных;

Вторая фаза вертикального роста — имеется инва¬зия, т.е. рост опухолевых клеток в сетчатый слой дермы и подкожно-жировой слой; развитие метастазов — в .'55—70% случаев.

Узловая меланома составляет 12—15% всех случаев меланом. Чаще узловая форма мсланомы встречается у мужчин, наиболее типичный возраст — 50 лет. Это наиболее неблагоприятная форма меланомы. Для узловой мсланомы характерно отсутствие фазпости процесса — фаза радиального рос та отсутствует, имее т место только фаза вертикального роста.

Акральная лентигиозная меланома конечностей. Наиболее частая локализация данной формы — кожа дистальных отделов конечностей. Встречается крайне редко.

Эта форма характеризуется очень быстрым течением и наиболее высокой злокачественностью.

Тип меланомы является важным прогностическим критерием

— При лепти гомеланоме пятилетняя выживаемость составляет, на фоне адекватной терапии-85%;

— при поверхностном типе —72%;

— при узловом типе — 58%.

Клеточное строение меланомы очень разнообразно. Злокачественные меланоциты обладают способностью и роду пировать пигмент меланин. Общей чертой для всех меланом является отсутствие тесного контакта между клетками, что и способствует легкому распространению клеток меланомы в кровеносные и лимфатические сосуды с развитием гематогенных и лимфогенных метастазов.

Выделяют следующие клеточные типа злокачественной меланомы

— Эпителиоидный тип;

— веретеноклеточный тип;

— невусоподобный тип;

— смешанный тип.

Диагностика основывается на анализе анамнеза, осмотр опухоли с помощью лупы, с помощью миллиметровой линейки точно определяют размер опухоли, цитологическая диагностика.

При наличии изъязвления выполняют мазки — отпечатки, пункцию тонкой иглой (игла вводится строго перпендикулярно поверхности опухоли). Пункция опухоли при отсутствии изъязвления не применяется. Исключение составляет локализация опухоли на лице (обширное хирургическое вмешательство приводит к большому косметическому дефекту, поэтому необходима очень точная дооперационная диагностика), в этом случае допускается пункция меланомы и без наличия изъязвления. Информативность метода цитологической диагностики очень высока (около 100%).

Проводится исследование с радиоактивным фосфором. Критерием злокачественности является накопление фосфора в самой опухоли в 4 и более раза, чем в участке нормальной кожи. Для злокачественной меланомы характерно стабильное повышение этого уровня в течение 72 ч после исследования. Также данная методика используется для диагностики метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы. Диагностическая ценность данного метода составляет не более 75%.

Лучевая меланурия (реакция Якша). Точность этой реакции — 80—90%. У больных с меланомой после облучения опухоли в моче появляется специфическое соединение (меланоген). К моче таких больных добавляют 5%-ный раствор хлорида железа. Он реагирует с меланогеном, что вызывает выпадение меланина и черную окраску мочи. Реакция Якша проводится до лучевой терапии, во время ее проведения и после. Однако нельзя применять данную методику для дифференциальной диагностики между злокачественной меланомой и различными доброкачественными пигментными образованиями, так как реакция появляется только после облучения опухоли. А облучение без установления точного морфологического диагноза злокачественной опухоли не проводится.

Проводят термография. Разница между температурой нормальной кожи и опухолью достигает 4 °C. Это позволяет дифференцировать меланому с доброкачественными пигментными образованиями. Кроме того, термография помогает определить реальные границы опухоли, невидимые на глаз, а также выявить метастазы, не определяемые клинически и при других методах обследования.

Для определения стадии меланомы выполняют ряд исследований: УЗИ печени; обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости; ЯМРТ; КТ.

Лечение меланомы, в первую очередь, проводится хирургическое. Удаление злокачественной меланомы обязательно проводят под общим обезболиванием. Наиболее оптимальным вариантом будет являться удаление опухоли с использованием электроножа, лазерного скальпеля (соблюдение принципа абластики). Иссекаются все нижележащие ткани вплоть до фасции.

Пигментные невусы, которые локализуются на открытых участках кожи и подвергаются периодической или постоянной травматизации, необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, отступив при этом на 1,5—2 см. После этого препарат отправляется на гистологическое исследование.

При лентиго-меланоме и поверхностной меланоме 1 клинической стадии выполняют экономное удаление опухоли, отступают от ее краев на 1,5—2 см. В остальных случаях выполняется иссечение опухоли, отступив не менее 3 см от края опухоли, за исключением локализации меланомы на лице.

При локализации меланомы на пальцах кистей или стоп рекомендуется выполнять экзартикуляцию пальцев, в некоторых случаях с частью плюсневых или пястных костей.

После удаления меланомы с участком окружающей кожи появляется дефект ткани. Для закрытия этого дефекта используются разнообразные кожно-пластические операции.

При наличии регионарных метастазов производят лимфодиссекцию.

Также используется лучевая терапия, как перед операцией, гак и после нее. Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия применяется редко.

Производят облучение зон регионарного метастазирования. При опухоли с изъязвлением, кровотечением, воспалительной инфильтрацией окружающих тканей показано проведение предоперационной лучевой терапии, для подавления биологической активности опухолевых клеток.

Проводится лучевая терапия, как самостоятельный метод тогда, когда опухоль локализуется таким образом, что ее хирургическое удаление приведет к значительному косметическому дефекту — это расположение рядом с носом, утлом рта, ушами.

Для предоперационного облучения первичного очага выполняется дистанционная у-терапня методом укрупненного фракционирования. Дальнейшее иссечение опухоли выполняется за пределами полей облучения, причем интервала между предоперационной лучевой терапией и хирургическим вмешательством не должно быть.

Химиотерапевтические препараты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими видами лечения. Применяют чаще циклофосфан, нитрозометилмочевину, препараты платины, винкристин, проспедин. Иногда химиотерапевтические препараты вводят регионарно различными путями — эндолимфа- тическим, внутриартериальным.

Как средство иммунотерапии применяют вирусный иммунный модулятор «Ригвир». Происходит стимуляция Т-системы иммунитета.

Проводится лазеротерапия. Для лазерной терапии используют углекислотный лазер.

<<< К началу