Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Озлокачествление хронической язвы желудка

Не всегда традиционные методы обследования могут дать точный ответ в отношении злокачественности язвы. Длительность язвенного анамнеза в группе больных с верифицированным раком желудка от 1 месяца до 1 года. Длительно существующая язва желудка, выявление дисплазии (изменения клеток) высокой степени в краях резецировнных хронических язв позволяют считать ее предраковым состоянием. Хроническая язва, а тем более рак желудка, на ранних стадиях протекают субклинически.

Особенности течения, клиническая картина, язвенного процесса, эффект от консеративной терапии не являются критериями дифференциальтой диагностики рака и хронической язвы, поэтому часто установить первичность хронической язвы желудка или изъязвленного рака не представляется возможным. На малигнизацию хронической язвы указывают результаты исследования операционного материала. У 81—85% больных с дисплазией высокой степени происходит ее прогрессирование в карциному. Временной интервал злокачественного перерождения (трансформации) дисплазии высокой степени колеблется от 4 до 23 месяцев. У четверти больных с раком желудка до операции была диагностирована язва желудка, так как при исследовании гастробиоптатов рост опухоли не был обнаружен. Почти все больные с раком желудка, у которых в анамнезе были указания на язву желудка, получали консервативную противоязвенную терапию, причем эндоскопически у 87,5% было доказано рубцевание язвы или уменьшение ее в размерах.

Результативность противоязвенной терапии не только не исключает изъязвленный рак, но и способствует его поздней диагностике вследствие распространения нормальной слизистой оболочки на опухолевую ткань при заживлении. Рентгенографически различные варианты злокачественного поражения (блюдцеобразный рак, малигнизированная язва) обнаруживаются только у 51% больных. Подозрение на наличие рака было высказано рентгенологом только в 26% наблюдений. Эндоскопически диагноз рака или малигнизированной язвы был установлен у 63% больных, подозрение на злокачественное поражение слизистой оболочки высказано в отношении 14,6% обследованных, рак не был распознан у 22%. Учитывая разнообразие эндоскопической и рентгенологической картины, важное место в дифференциальной диагностике язвенных поражений слизистой оболочки желудка занимает гистологическое исследование биоптатов, взятых при гастроскопии.

Диагноз рака желудка был верифицирован гистологически перед операцией у подавляющего большинства больных. Цитологическое исследование смывов из желудка определило положительный результат (наличие клеток карциномы или подозрение на их присутствие) в 61 % случаев. Следствием несвоевременной диагностики первичното рака желудка и недооценки роли хронической язвы как предракового состояния является большое количество распространенных форм рака: низкодифференцированные аденокарциномы и недифференцированный рак наблюдаются у 58,8% пациентов, причем у четверти больных имело место прорастание низкодифференцированной аденокарциномы серозной оболочки. Ранний рак желудка выявлен только у трети больных.

Одним из основных методов лечения осложнений язвенной болезни желудка — кровотечения, перфорации, сужения привратника является хирургическое вмешательство. Злокачественная трансформация хронической язвы желудка достаточно трудно диагностируется, прогнозировать развитие при отсутствии тяжелой дисплазии как единственного объективного признака начала малигнизации также трудно. Абсолютным показанием к радикальному лечению язвенной болезни желудка является дисплазия высокой степени в краях или дне обостренной хронической язвы, а также в постъязвенном рубце. У больных с первично выявленной язвой желудка при полной уверенности в отсутствии дисплазии высокой степени и рака после комплексного обследования, включающего биопсию (7—10 фрагментов) не только из самой язвы, но и окружающих тканей, показаны консервативное лечение и наблюдение с эндоскопическим и морфологическим контролем. Если при непрерывной консервативной терапии в течение 3— 4 месяцев язва не рубцуется, рекомендуется хирургическое лечение. При заживлении язвы повторные эндоскопические исследования с биопсией производятся в течение 1,5—2 лет; исследование биоптатов необходимо, несмотря на рубцевание язвенного дефекта. При выявлении в указанные сроки дисплазии высокой степени показано оперативное лечение. По истечении указанного времени при рецидивирующем течении как факторе риска малигнизации хирурги рекомендуют радикальное лечение даже при отсутствии тяжелых изменений по данным повторных гастробиопсий. В случае длительного улучшения возможно продолжение эндоскопического наблюдения.

Гастринома — Синдром Золлитера—Эллисона — язвенная болезнь верхних отделов пищеварительного тракта, характеризующаяся резким повышением секреции соляной кислоты в желудке и появлением опухоли поджелудочной железы (чаще всего), которая состоит из клеток, вырабатывающих гастрин.

Основной причиной развития язвы является высвобождение большого количества гастрина в кровь из опухоли поджелудочной железы. Гастриномы обычно локализуются в теле или хвосте поджелудочной железы, единичные или множественные, размерами 2 мм—20 см, но могут быть обнаружены в стенке проксимальной части двенадцатиперстной кишки, иногда их принимают за метастазы в регионарные лимфатические узлы. Гастринсекретирующие опухоли островковых клеток содержат разнообразные гормоны — адренокортикотропный гормон, глюкагон, инсулин, панкреатический полипептид, сосудоактивный кишечный пептид. Большинство этих опухолей имеют признаки малигнизации (озлокачест- вления) и прорастают в печень, растут медленно, метастазируют в регионарные лимфатические узлы и печень; распространяются по брюшине, в селезенку, кости, кожу. Под влиянием гастрина париетальные (пристеночные клетки желудка) клетки увеличиваются в массе в 3—6 раз. Встречается в 0,1—1% случаев при пёптических язвах, чаще в возрасте 30—60 лет.

При гастриноме симптомы язвы напоминают таковые при язвенной болезни, в 75% наблюдений язвы локализуются в двенадцатиперстной кишке или желудке, обычно единичны, нередко обостряются, кровоточат, перфорируют. Если после операции без полного удаления желудка симптоматика не исчезает, следует предполагать гастриному.

У 40% больных развивается диарея, она обусловлена поступлением большого количества соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку, избыток соляной кислоты приводит к снижению рН и тем самым к воспалительным изменениям слизистой. Стеаторея наблюдается реже диареи и связана с инактивацией липазы поджелудочной железы большим количестном кислоты в проксимальном отделе тонкой кишки и уменьшением желчных кислот. Нарушается всасывание витамина В12.

Гастриному у больного предполагают с соответствующими симптомами, если у него повышена секреция соляной кислоты в желудке, при этом исходный уровень желудочной кислоты превышает 15 мэкв/ч. Рентгенологические признаки: выраженная складчатость слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной, тощей кишки, большое количество жидкости в желудке и тонкой кишке, признаки язвенной деформации. Первичные опухоли или метастазы в печень чаще всего обнаруживаются во время операции. Компьютерная томография информативна при поисках первичной или метастазирующей гастриномы.

Диагноз у больных с клиническими признаками синдрома Золлингера—Эллисона подтверждается уровнем гастрина, определяемого с помощью радиоизотопного метода и использования провокационных проб — определение уровня гастрина после внутривенного введения раствора кальция, секретина или после стандартного завтрака, особенно показательна проба с секретином.

Медикаментозное и хирургическое лечение, эффективные при обычных язвах, у больных с гастриномой не помогают. Антациды могут приводить к улучшению состояния, но редко способствуют заживлению язвы и уменьшению симптомов. Частичная резекция желудка с ваготомией или без нее, пилоропластика с ваготомией часто сопровождается быстрым, даже молниеносным рецидивом язвенного процесса. Операцией выбора у больного с гастриномой является тотальная гастрэктомия. Антагонисты Н2-рецепторов эффективно снижают секрецию кислоты в желудке, что приводит к уменьшению проявлений заболевания и заживлению язвы у 80—85% больных. Циметидин применяют через 4—6 ч в суточной дозе, превышающей обычную дозу при язве двенадцатиперстной кишки в 2—5 раз. Более выраженным действием обладает ранитидин. Лечение проводят длительно из-за частого рецидива язвы. Уровень соляной кислоты должен быть менее 10 мэкв/л. Ингибиторы протонной помпы (омепразол) также эффективны в лечении гастриномы, иногда выполняют ваготомию. Оптимально полное удаление опухоли до ее метастазирования, если это возможно. При метастазах или у неоперабельных больных производят либо тотальную гастрэктомию, либо длительно назначают антагонисты Н2-рецепторов. До определенной степени остановить прогрессирование заболевания может 5-фторурацил.