|
|
|
|
|
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (окончание)Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с заболеваниями, при которых имеются боли в эпигастральной области. Острый холецистит чаще развивается у полных пожилых женщин; у них в анамнезе есть указания на повторные боли в правом подреберье, сопровождающиеся многократной рвотой и часто желтухой. Боли обычно возникают после приема жирной пищи, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правое надплечье, характер их постоянный, сопровождаются рвотой, не приносящей облегчения. При прободной язве рвота редкое явление. Мышечное напряжение не достигает такой степени, как при прободении, иногда можно пропальпировать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Вызывается положительный симптом Ортнера — болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге; положительный френикус-симптом (отчетливая болезненность при надавливании в правой надключичной области), частый пульс, высокая температура, высокий лейкоцитоз. При печеночной колике боли имеют схваткообразный характер, бистро устраняются введением спазмолитических препаратов, проявлений воспалительной реакции нет. При остром панкреатите также резкие постоянные боли в эпигастральной области, но они, как правило, появляются после приема жирной обильной пищи, носят опоясывающий характер, характерна многократная, часто неукротимая рвота; больной более подвижен, чем при перфоративной язве, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, живот вздут, перистальтика ослаблена. Пальпаторно при остром панкреатите вызывается симптом Воскресенского (ослабление пульсации брюшной аорты в области проекции поджелудочной железы из-за ее отека), симптом Мейо-Робсона (болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу), высокая амилаза и липаза крови. Острый аппендицит — дифференциальный диагноз требуется в связи с началом болей в эпигастральной области, их перемещением в правую подвздошную область с резкой болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки в этой части живота. Максимальная выраженность признаков при остром аппендиците выявляется в правой подвздошной области. Острая флегмона желудка — эту патологию трудно дифференцировать от прободной язвы. При флегмоне внезапно возникают боли в эпигастральной области, иррадиирущие в спину, сопровождающиеся тошнотой, редко рвотой. В истории заболевания имеются указания на диспепсические расстройства; больной беспокоен. Язык обложен, сухой, живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральйой области; печеночная тупость сохранена, возможно притупление в отлогих частях живота; перистальтика сохранена; тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз. Заворот желудка отличается сильными болями в эпигастральной области, чувством распирания, которые возникают после подъема тяжести или после длительного голодания и последующего резкого переполнения желудка пищей. Больной мечется, кричит от боли. Язык сухой, обильное слюнотечение, рвоты нет. Живот баллонообразно вздут в эпигастральной области, мягкий, перистальтика не выслушивается. Пульс частый, слабого наполнения, гипотония, температура нормальная. Рентгенологическая картина заворота отчетливая. Тромбоз и эмболия (закупорка) сосудов брыжейки отличаются внезапными сильными болями в животе без четкой локализации. При осмотре обнаруживаются заболевания сердечно-сосудистой системы (мерцательная аритмия, признаки порока сердца и др.). Больной беспокоен, быстро развивается гипотония. Рвота бывает редко, чаще жидкий стул с примесью крови; живот вздут, мягкий, перистальтические шумы единичные. Тахикардия, температура снижена, умеренный лейкоцитоз (повышение лейкоцитов крови). Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты сопровождается внезапными сильными болями в верхних отделах живота. При ощупывании в брюшной полости определяется болезненное неподвижное пульсирующее опухолевидное образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. Часто определяется выраженное мышечное напряжение; пульс частый, гипотония, температура нормальная. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ослаблена, конечности холодные. Почечная колика отличается приступообразными внезапными болями в левой или правой поясничной областях с иррадиацией в паховую область, с дизурией (нарушение мочеиспускания). Больной не находит места от болей. Живот может быть несколько напряженным и вздутым, печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих частях живота нет, перистальтические шумы обычные. Кровь в моче. Выполняют УЗИ, рентгенологическое исследование. Инфаркт миокарда — гастралгическая форма, клинически может напоминать перфорацию язвы: внезапное начало острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Состояние больного тяжелое, положение часто вынужденное — полусидячее, может быть однократная рвота. Тахикардия, аритмия, гипотония, характерные ЭКГ- признаки инфаркта. Язык влажный; живот болезненный в эпигастральной области, мягкий, печеночная тупость сохранена,перистальтика обычная. Начало лечения — устроить быструю госпитализацию, не вводить наркотические средства. Перфоративная язва — абсолютное показание к срочной операции, кроме атонального состояния больного. При прикрытой перфорации оперативное лечение необходимо в первые двое суток с момента прободения. Если прошло более 2 суток с момента перфорации, состояние удовлетворительное, клинических симптомов заболевания нет, то в брюшной полости находят плотный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении, поэтому следует воздержаться от операции. Удаление желудка выполняют при каллезных язвах при условии, если после перфорации прошло не более 6—12 ч и нет признаков фибринозно-гнойного перитонита, состояние больного должно быть достаточно хорошим, учитывается и опыт хирурга. Ушивание перфоративного отверстия производят при отсутствии показаний и условий для резекции (иссечения) желудка или иссечения язвы, а также в молодом возрасте, при отсутствии желудочного анамнеза, небольших размерах язвы с мягкими краями. Центральными причинами летальности при прободной язве является перитонит (воспаление брюшины), полиорганная недостаточность, считается, что при прободной язве двенадцатиперстной кишки летальность меньше, хорошие отдаленные результаты при первичной резекции по поводу прободной язвы получены у 75% больных, хорошие результаты ушивания в молодом возрасте достигнуты в 90% наблюдений. В 95% случаев ушивание язвы устраняет угрозу для жизни больного.
|
|
|