Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Пилоростеноз

Пилоростеноз - это осложнение язвенной болезни желудка и обозначает сужение привратника. Обычно бывает приобретенным в результате язвенной болезни, но может быть результатом ожога крепкими кислотами и щелочами, сформироваться в результате доброкачественных и злокачественных опухолей, туберкулеза; редкая причина у взрослых — врожденная гипертрофия мышечной оболочки привратника. Сужение и ригидность (жесткость) привратника создают препятствие для перехода содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

В фазе компенсации, когда развивается гипертрофия стенки желудка, усиливается перистальтика, повышается мышечный тонус, желудочное содержимое еще продвигается в кишку.

В фазе декомпенсации мускулатура желудка истощена, перистальтика ослаблена, желудочное содержимое застаивается и подвергается брожению, возникает частая рвота, с которой больной теряет большое количество жидкости и электролитов. При крайней степени выраженности стеноза больной истощен, налицо интоксикация, значительные обменные нарушения.

Приобретенный пиелостеноз подразделяют на

Функциональный — стенка пилорического отдела не изменена и сужения просвета нет, желудок не расширен.

Органический — бывает компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсйрованным.

При первых двух вариантах пилорическое кольцо имеет диаметр не менее 0,5 см, при полном — проходимость может быть лишь несколько миллиметров. Слизистая утолщена, отечна, мышечная оболочка, как правило, уплотнена, при длительном существовании — истончена.

В фазе компенсации пилоростеноза больных беспокоит чувство полноты в эпигастрии после еды, периодически возникающая рвота.

В фазе субкомпенсации чувство тяжести в эпигастрии становится постоянным. Появляется отрыжка «тухлым», обильная рвота, видимая на глаз перистальтика. Натощак из желудка можно удалить большое количество содержимого с примесью пищи, съеденной накануне, с признаками гнилостного брожения.

В фазу компенсации состояние больного расценивается как тяжелое, что происходит в результате обезвоживания организма, гипопротеинемии, гипокалиемии, азотемии, алкалоза. Прогрессирование водно-электролитных нарушений на фоне гипохлоремии и гипокальциемии приводит к судорогам. При осмотре на глаз видны контуры переполненного желудка, постоянно определяется шум плеска, из желудка удаляют большое количество гниющих пищевых масс.

Диагноз устанавливается на основании характерных клинических симптомов, результатов зондирования желудка, данных гастроскопии, рентгенологических сведений, изучения моторной функции желудка. Гастроскопия позволяет установить причину стеноза — язва, опухоль, рубцовые изменения, уточнить проходимость пилорического отдела. Рентгенологически устанавливается причина стеноза и оценивается степень компенсации стеноза. Облегчает диагностику двойное контрастирование желудка барием и воздухом, для дифференциальной диагностики органического стеноза и пилороспазма применяют фармакологические пробы. Лечение — оперативное после обязательной предоперационной подготовки, имеющей целью восстановить тонус желудка (регулярные промывания) и обязательную нормализацию водноэлектролитного и кислотно-основного состояний, белкового обмена (внутривенное введение электролитных растворов, глюкозы, белковых препаратов, в ряде случаев необходимы трансфузии компонентов крови).

Период подготовки к операции у больных

С рубцово-язвенным стенозом в стадии компенсации — 5 дней.
В стадии субкомпенсации — 7—10 дней.
В стадии декомпенсации — 10— 14 дней.

При злокачественных опухолях выходного отдела желудка выполняют субтотальное удаление желудка, при доброкачественной опухоли — экономное удаление; при тяжелом состоянии выполнимо только наложение гастроэнтероанастомоза.

При язвенной болезни, осложненной пилоростенозом, производят удаление желудка и ваготомию в сочетании с экономным удалением желудка, пилоропластикой, гастродуоденостомией или гастроэнтероанастомозом.

При декомпенсированном стенозе, учитывая высокий риск операции, рекомендуется выполнять только изолированную радикальную дуоденопластику, второй этап лечения в виде антацидной операции целесообразно выполнять при обострении язвенной болезни, а также в следующих случаях: если у больного высокая кислотопродукция, если больной не в состоянии проводить противоязвенную терапию, если сохраняется или обостряется бульбит.

Большинство больных не нуждаются в антацидной операции, предпочтение следует отдавать противоязвенной терапии.

Пенетрация — проникновение язвы одно из ее осложнений. Пенетрация происходит в поджелудочную железу и малый сальник, иногда при быстром прогрессировании процесса дном язвы может оказаться жировая ткань малого сальника с крупным кровеносным сосудом; реже Пенетрация происходит в печеночно-двенадцатиперстную связку и печень. При пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в тощую или поперечную ободочную кишку, в желчный пузырь, диафрагму или аорту формируются внутренние свищи. Пенетрация язвы при ее расположении на сморщенной малой кривизне желудка в начальную часть двенадцатиперстной кишки приводит к формированию гастродуоденального свища. Наружный свищ на передней брюшной стенке образуется крайне редко.

В остром периоде пенетрации клиническая картина сходна с прободением язвы, но боль менее интенсивная, быстро присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация (опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной железы), боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и спину при пенетрации в печень.

Диагноз основывается на клинике постоянного бо¬левого синдрома, лейкоцитозе, субфебрилитете (темпе¬ратуре тела 37,5) и ограниченной смещаемости желудка или двенадцатиперстной кишки при рентгеноскопии.