Дуоденит

Дуоденит

Дуоденит - это результатом воспалительных, дистрофических и регенеративных, восстановительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки со структурной перестройкой желез, развитием метаплазии, перерождения и атрофии. Эти изменения слизистой оболочки неоднородны. Различают дуоденит проксимального отдела, при котором процесс распространяется преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки — бульбит, в дистальиом отделе без выраженных изменений в луковице; диффузные дуодениты; локальные (ограничен¬ные) дуодениты, в том числе папиллит (воспаление большого сосочка двенадцатиперстной кишки).

Выделяют также поверхностный, интерстициальный (без атрофии желез) и атрофический дуоденит. Хронический дуоденит часто сочетается с заболеваниями других отделов желудочноткишечного тракта. Бульбит почти всегда сопровождает антральный гастрит и язвенную болезнь желудка.

Среди причин дуоденита часто обнаруживают Нр-инфекцию. Такой дуоденит развивается на фоне хеликобактерного гастрита и метаплазии желудочного эпителия в двенадцатиперстной кишке. Метаплазия, в свою очередь, является результатом заброса кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстной кишке, что часто выявляется при антральном хеликобактерном гастрите при сочетании его с повышенной секрецией соляной кислоты. Локализуясь на участках желудочного эпителия двенадцатиперстной кишки, хеликобактер вызывает в них такие же изменения, как в желудке.

Неустойчивые к воздействию содержимого двенадцатиперстной кишки очаги желудочной метаплазии с гастритическими изменениями в них повреждаются, в последующем в них формируются эрозии. При таком дуодените определяется уплотнение собственной пластинки полиморфноядерными нейтрофилами. При неадекватном лечении хеликобактерная инфекция может быть уничтожена в слизистой оболочке желудка, но сохраняется в участках желудочной метаплазии двенадцатиперстной кишки, при таких условиях бактерия вновь заносится в желудок в результате дуоденального рефлюкса, приводя тем самым к обострению хронического гастрита. Подобный вид дуоденита в подавляющем большинстве случаев ограничивается луковицей двенадцатиперстной кишки, но при высокой секреции соляной кислоты и активном сбросе ее в кишку возможно возникновение очагов желудочной метаплазии в залуковичном отделе.

Заболеваниям поджелудочной железы и билиарного тракта кишечника часто сопутствует дистальный дуоденит, его развитие связано с микробной контаминацией. Определена связь дуоденита с болезнью Крона, приемом алкоголя или лекарств, цитомегаловирусом, глистной инвазией,саркоидозом.

Наиболее часто больные дуоденитом предъявляют жалобы на ноющую, реже схваткообразную боль в эпигастрии, она возникает через 1—2 часа после приема пищи, боль значительно уменьшается после приема антацидов или пищи. Боль может сопровождаться ощущением тяжести, распирания в подложечной области, тошнотой, слюноотделением. Иррадиация болей — в подреберье, околопупочную область.

Причиной боли и диспепсии является дуоденогастральный рефлюкс, при котором больные ощущают отрыжку горьким, иногда рвоту с примесью желчи и изредка изжогу. Бульбит обычно имеет симптомы, характерные для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а клиника дистального дуоденита схожа с таковой при холецистите и панкреатите. Объяснения этому во вторичном поражении билиарной системы и поджелудочной железы. Иногда хронический дуоденит может проявляться симптомами, напоминающими хронический панкреатит: боли иррадиируют в левое подреберье и в спину, иногда становятся опоясывающими, к ним присоединяется метеоризм, расстройства стула, временная непереносимость молока. Подобный вариант течения дуоденита развивается как результат папиллита, который проявляется задержкой эвакуации панкреатического сока и желчи, дискинезией желчных путей и желчного пузыря. В фазе обострения хронического дуоденита больные указывают на общее недомогание, голбвную боль, вегетативные расстройства, которые проявляются клиникой демпинг-синдрома, но слабость, потливость, сонливость, усиленная перистальтика кишечника возникают не сразу, а лишь спустя 2—3 часа после приема пищи. Если перерывы между приемами пищи длительные, то проявляется гипогликемия (снижение уровня глюкозы крови) — мышечная слабость, дрожь в теле, потливость, чувство голода. Для молодых людей более характерны вегетативные расстройства.

При дуодените пальпаторно определяется некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии и умеренная локальная болезненность в пилородуоденальной зоне. Выраженная боль при ощупывании живота появляется при перидуодените или сопутствующем холецистите и панкреатите. Рентгенологически в двенадцатиперстной кишке при дуодените находят неравномерную и беспорядочную перистальтику, периодические спазмы, сменяющиеся длительным расслаблением, обратную перистальтику, маятникообразные движения или стаз (задержку) контрастной массы, часто быстрое прохождение бариевой взвеси по петле двенадцатиперстной кишки, наличие слизи в просвете кишки, увеличение калибра складок, зигзагообразные полосы бариевой взвеси. Чаще при дуодените обнаруживается бульбостаз (задержка содержимого в луковице), сопровождающийся небольшим увеличением объема луковицы. У некоторых больных выявляется дуоденостаз, обусловленный гипертонусом сфинктера нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Гипертонус сфинктера приводит к длительной задержке бариевой взвеси в нисходящей части кишки и нижнем ее изгибе и некоторому расширению этих отделов. Иногда при дуодените выявляют гипертонус медиодуоденального сфинктера с формированием участка сужения в нисходящей части кишки. При частом сочетании бульбо— и дуоденостаза на всем протяжении исследования обнаруживают то один, то другой вид дискинезии. Иногда рентгенологически виден дуоденогастральный рефлюкс.

Указанные выше дискинезии двенадцатиперстной кишки возникают не только (на фоне измененной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, но и антрального отдела желудка.

Антральный гастрит (гастродуоденит) сопровождается повышением тонуса и моторики желудка с изменением формы, ригидной складчатостью выходного отдела и периодической сегментирующей перистальтикой, неравномерностью желудочных полей, если обилие слизи не мешает выявлению микрорельефа слизистой оболочки. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки имеет функциональную природу и купируется фармакологической релаксацией (снимается лекарственным расслаблением). В то же время при истинных дуоденитах в ряде случаев изменения рельефа слизистой оболочки, обнаруженные рентгенологически, в условиях гипотонии не исчезают, становятся еще более четкими: складки слизистой оболочки становятся более широкими, углубления между ними могут отсутствовать как результат отека, складчатость почти полностью исчезает.

При дуоденофиброскопии определяется воспалительный отек, гиперемия, легкая контактная кровоточивость, кровоизлияния, слизь, иногда эрозии.

При атрофическом дуодените слизистая оболочка бледная, пепельного цвета, истончена, через нее просвечивают сосуды подслизистого слоя; эти изменения при хроническом дуодените имеют очаговый характер: при бульбите они в основном ограничены луковицей двенадцатиперстной кишки, при папиллите локализуются в большом сосочке и вокруг него.

Можно установить форму дуоденита только на основании гистологической картины биоптатов. Хроническому активному дуодениту присущи дистрофические и деструктивные изменения эпителия слизистой оболочки. Атрофия слизистой оболочки отличается истончением за счет укорочения ворсин слизистой оболочки. Эпителий дуоденальных желез уплощается, их просвет расширяется (по типу ретенционных кист). Дуоденальное зондирование позволяет обнаружить в содержимом простейшие, гельминты, бактерии. Эрозивный хронический дуоденит распространяется преимущественно на луковицу двенадцатиперстной кишки, служит подготовительным материалом для возникновения язвенной болезни и всегда ассоциирован (связан) с хеликобактером. Хронический дистальный дуоденит сопутствует желчнокаменной болезни, связан с микробной контаминацией (обсеменением) слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Лечение дуоденита определяется его вариантом

Лечение хеликобактерного дуоденита проводят по такой же схеме, как хронического антрального гастрита, ассоциированного с хеликобактером. Предпочтение отдают тройной комплексной терапии: денол + метро- нидазол + антибиотик (тетрациклин, оксациллин или амоксициллин). Если у больного с хеликобактерным дуоденитом выявляется высокая кислотность и имеется язвенноподобный вид диспепсии, то применяется следующая терапия: ранитидин или фамотидин + антибиотик + метронидазол, омепразол (лосек) или ланзопразол + метронидазол + антибиотик, омепразол (лосек) иди ранитидин + денол и антибиотик.

При дуоденитах, связанных с микробной контаминацией (обсеменением) слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, кроме основного лечения первостепенное значение имеет ликвидация микробного обсеменения в верхних отделах пищеварительного тракта. Этим больным проводят антибактериальную терапию. При лямблиозных и гельминтозных дуоденитах проводят противолямблйозное или противогельминтозное лечение. Антациды часто не обеспечивают стойкого улучшения, но их можно применять с прокинетиками в качестве симптоматического лечения. Для этих целей часто назначают алюминий-содержащие препараты — маалокс, фосфалюгель, гастеригель, альмагель, актал, протаб, а из прокинетиков — домперидон (мотилиум), цизаприд (координакс), сульпирид (эглонил, догматил), дебридат (тримебутин). Иногда антациды используют как монотерапию или их сочетают с антисекреторными препаратами, именно с гастроцепином или с блокатором Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), что позволяет быстро купировать симптом.

Если хроническому дуодениту сопутствуют невра-стенические проявления, то на короткий период назначают седативные средства (настойка валерианы) и транквилизаторы (элениум, тазепам).