Заболевания поджелудочной железы

Диагностика хронического панкреатита

1) Исключение других заболеваний, сходных по синдромам (гастродуоденальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки (злокачественные опухоли), хронический гастрит, абдоминальная ишемия (недостаточность кровоснабжения органов брюшной полости), острый и хронический вирусный гепатит, хронический холецистит).

2) Для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы характерны полифекалия (увеличенное количество кала в стуле) свыше 400 г в сутки, стеаторея (повышенное содержание жиров в кале) более 9% при содержании в суточном рационе 100 г жиров. Причины стеатореи уточняются бентираминовым тестом, d-ксилозным тестом. Лабораторные тесты: секретинпанкреозиминовый тест, тест с парааминббензойной кислотой (ПАБК-тест), оценка результатов нагрузки бентирамином.

3) Определение активности патологического процесса в поджелудочной железе: амилазный тест, липазный тест (обладает преимуществом перед амилазным тестом), эластазный тест (иммуноферментный).

4) Контроль изменений в поджелудочной железе: обзорная рентгенография, УЗИ (размеры органа и его частей, изменение структуры железы, изменение диаметра протока). КТ (компьютерная томография) уступает УЗИ по исследованию структуры железы, не зависит от метеоризма (газообразования).

5) Выявление изменений зоны большого дуоденального соска и крупных желчных протоков: гастродуоденоскопия, внутривенная холангиография, радионуклидная холецистография.

6) Выявление изменений в главном панкреатическом протоке: восходящая панкреатохолангиография с получением панкреатического сока для биохимических исследований, эндоскопический осмотр протока.

7) Выявление опухолевых форм поражения поджелудочной железы: исследование маркеров опухолей (СА 19—9, КЭА), прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая).

Прогноз при лечении благоприятный у 70—80% больных.

При лечении боли применяют следующие препараты. При обострении хронического панкреатита боли устраняют парентеральным введением анальгетиков (парацетамол и нестеройдные противовоспалительные средства), возможно использование наркотических анальгетиков, при отсутствии эффекта. Выраженные боли в животе являются результатом ишемии и прогрессирующего фиброза в зонах прохождения сенсорных нервов; в этом случае препаратами выбора являются ацетаминофен или парацетамол, которые принимают до еды. Минимальным негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, но он является наиболее гепатотоксичным из всей группы ненаркотических анальгетиков. Следует использовать самую низкую эффективную дозу, но возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах. Для эффективного обезболивания применяется трамадол, который эффективен в суточной дозе 800 мг, что в два раза превышает максимально рекомендованную дозу. Психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) потенцируют действие нёнаркотических обезболивающих средств.

Панкреатические ферменты в купировании боли. Оправдано применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при хроническом панкреатите — таблетированные препараты панкреатина, не имеющие кислотозащитной оболочки, в сочетании с блокаторами желудочной секреции для защиты панкреатина от соляной кислоты или препараты, имеющие кислотозащитную оболочку (микрокапсулированный креон). Эффективность купирования боли составляет 30%. Соматостатин и октреонид — природный и синтетический аналог соматостатина подавляют панкреатическую секрецию (октреотид — сандостатин по 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней).

Антисекреторные препараты. Экзокринную функцию поджелудочной железы можно подавить не только прямым блокированием панкреатической секреции, но и опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, что приводит к уменьшению образования секретина и холе- цистокинина. Используют блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин) и ингибиторы протонной помпы (лансопразол, рабепразол). Эффект рабепразола наступает максимально быстро, при низких концентрациях ингибитора, действие его необратимо, можно принимать один раз в день в дозе 20 мг.

Спазмолитики устраняют повышенную моторику желчного пузыря (гиацина бутилбромид, бенциклан, дротаверин), а при гипомоторных нарушениях используют прокинетики — сулышрид, цизаприд, домперидон в терапевтических дозах. Находят применение комбинированные препараты с холеретическим и спазмолитическим действием (гимекромои, гепабене). Воспаление большого дуоденального соска требует назначения антибактериальной терапии — полусинтетических ценициллинов, препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспоринов, макролидов. При дисфункции сфинктера Одди и дискинетических расстройствах кишечника эффективен селективный миотропный спазмолитик мебеверин. Его можно использовать у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, глаукомой, аденомой предстательной железы. Хороший эффект препарата у больных с желчнокаменной болезнью, при остром холецистите, холедохолитиазе.

Продолжение >>>