Заболевания поджелудочной железы

Диагностика хронического панкреатита (продолжение)

В лечении отечно-интерстициальной формы хронического панкреатита (обострение хронического панкреатита) необходимы следующие мероприятия, кроме купирования болевого синдрома

1) создание функционального покоя поджелудочной железы и блокирование экзокринной функции поджелудочной железы;

2) предотвращение прогрессирования отечно-интерстициальной формы;

3) дезинтоксикационная терапия;

4) коррекция метаболических нарушений;

5) профилактика инфекционных осложнений;

6) коррекция эндокринной недостаточности.

Достигается блокада экзокринной функции назначением голода на двое — пять суток с постепенным переходом на первый вариант диеты № 5п. Для больных отечной формой хронического панкреатита нужна нутриционная поддержка — энтеральное (зондовое — тонкокишечное) питание и (или) парентеральное питание. Функциональный покой органа может быть создан внутривенным или внутриартериальным введением панкреатической рибонуклеазы в дозе 2—3 мг/кг МТ; имеет выраженное обезболивающее действие, снижает ферментную токсемию. Уменьшить давление в протоковой системе поджелудочной железы можно, применяя синтетические аналоги соматостатина, что предотвращает развитие деструктивных форм панкреатита. Октреотид вводят по 50—100 мг подкожно с интервалом 8—12 ч на протяжении 2—3 дней; соматостатин ацетат в связи с коротким периодом полувыведения (2— 3 мин) назначают в виде непрерывной инфузии: его вводят в течение 12 часов инфузионно капельно в центральную вену со скоростью 3—3,5 мкг/кг МТ в час, в среднем взрослому больному 250 мкг/ч.

Но возможны побочные эффекты: вздутие живота, жидкий стул, которые устраняются полиферментными препаратами и уменьшением дозы или отменой октреотида. Доказанное уменьшение летальности было отмечено при использовании соматостатина. Применяют 5-лейэнкефалин (даларгин) — регуляторный пептид, угнетающий панкреатическую и желудочную секрецию, обеспечивающий активную регенерацию (заживление), купирование боли. Его вводят только парентерально (1 —2 мг 2 раза в сутки), так как он разрушается кислым содержимым желудка.

При обострении хронического панкреатита с гиперферментемией и множественными органными поражениями, обосновано внутривенное введение поливалентных ингибиторов протеаз апротинина, инактивирующих циркулирующие в кровотоке панкреатические ферменты, при хроническом течении заболевания их эффективность вызывает сомнения. Апротинин обладает в большей степени антикининовым, а не антитрипсиновым действием, что способствует купированию болевого синдрома, он не оказывает никакого воздействия не панкреатическую секрецию. Считается, что из всех блокаторов протеаз достаточным клиническим эффектом обладает лишь габексат. Он блокирует активированные протеазы в паренхиме железы (по 100 мг в/в капельно на 500 мл 5%- ной глюкозы в течение 7—10 дней). Необоснованное применение апротинина у больных хроническим панкреатитом способствует прогрессированию внешнесекреторной недостаточности железы, что вызвано аутоиммунными нарушениями.

Для создания функционального покоя поджелудочной железы необходима полная блокада желудочной секреции, что обеспечивает снижение синтеза естественных стимуляторов ее активности — холецистокинина и секретина. Чтобы добиться эффекта проводимой терапии, нужно достичь интрагастральной рН не ниже 4,0. Блокаду желудочной секреции выполняют введением фамотидина (20 мг на 100 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия или 5%-ной глюкозы 2 раза в сутки); блокатора М1-холинорецепторов пирензепина (5—10 мг в 5%-ном растворе глюкозы в/в или в/м каждые 12 ч в течение 2— 3 дней); ингибиторы протонной помпы. Отмена блокаторов секреции может быть только постепенной.

Для уменьшения панкреатической секреции вводят антиметаболиты, цитостатики — 5-фторурацил и тегафура, имеющие способность избирательно накапливаться в поджелудочной железе и угнетать синтез белков (5-фторурацил в дозе 10 мг/кг МТ в сутки коротким курсом). Но эти препараты имеют выраженное токсическое действие (угнетение кроветворения и регенерации, гепатотоксичность).

Позволяет купировать боль парентеральное введение ненаркотических анальгетиков: кеторолака (200 мг/ сут.), буторфанола тартрата (10—14 мг/сут.), трамадола (300—400 мг/сут.), баралгина (1500 мг/сут.). Сочетание их с блокаторами Н1-рецепторов (димедрол, хлоропирамин, прометазин) повышает эффективность за счет дополнительного антигистаминного противорвотного и седативного влияния. Ненаркотические анальгетики хорошо сочетать со спазмолитиками (атропин, метацин, дротаверин, платифиллин); наиболее выраженным действием обладает хлорозил, который по спазмолитическим эффектам превосходит все М-холинолитики, в том числе атропин, в десять раз. Для лечения абдоминального (брюшного) болевого синдрома можно использовать также ганглиоблокаторы в общепринятых дозах (ганглерон, кватерон, пентамин). М-холинолитики имеют побочные эффекты, поэтому они противопоказаны при тахикардиях, глаукоме, аденоме предстательной железы, так как предпочтение отдают селективному (избирательному) М1-холинолитику — пирензепину, хотя его применение ограничено дуоденостазом (остановкой двенадцатиперстной кишки).

Охлаждение зоны поджелудочной железы до 30—35° снижает активность метаболических процессов, при-останавливает активацию панкреатических ферментов и кининовой системы. Немедленным действием при ишемических панкреатитах обладают нитроглицерин (внутривенно капельно 5—10 мг нитрополя или перлинганита в 400 мл солевого раствора под контролем системного артериального давления и частоты сердечных сокращений) и амилнитрит, которые уменьшают спазм сфинктера. Одди и улучшают микроциркуляцию в железе. Введение новокаина (100—250 мл 0,25%-ного раствора внутривенно с частотой 20—40 капель в 1 мин) под контролем состояния гемодинамики. Новокаин также тормозит активность фосфолипазы А2, уменьшает внутрипротоковое давление и тонус сфинктера Одди. Морфин не вводят из-за спазма сфинктера Одди, но можно при выраженных болях назначить промедол (1—2 мл 2%-ного раствора подкожно), повторить его введение через 4 ч в сочетании со спазмолитиками. При отсутствии эффекта от ненаркотических средств и промедола в течение 3—4 ч назначают нейролептоанальгезию — 2,5—5 мг дроперидола с 0,05—0,1 мг фентанила.

Инфузионная и детоксикационная терапия предполагает коррекцию гиповолемии и гемореологии, электролитного и кислотно-основного балансов.

<<< К началу Окончание >>>