Болезни, предшествующие инфаркту миокарда

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Частым клиническим признаком стабильной стенокардии напряжения является боль в грудной клетке. Тщательный, кропотливый сбор анамнеза и детальная характеристика боли и других ощущений в области сердца являются своеобразными ключами диагностики этой формы ИБС.

Для стенокардии характерно появление приступа загрудинной боли на высоте физической или эмоциональной нагрузки и прекращение боли через 1—2 мин после прекращения или уменьшения нагрузки. Чаще всего боль носит сжимающий, давящий характер и, как было сказано, возникает приступообразно. Однако многие пациенты описывают боль как режущую, прокалывающую насквозь грудную клетку, жгучую, «стреляющую», «дергающую», «жалящую». Возможны и другие описания. Все же, еще раз следует подчеркнуть, что в типичных случаях боль является сжимающей или давящей. Наиболее типична загрудинная локализация боли. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца. Реже боль начинается слева, около грудины, возможна локализация боли в области эпигастрия. Некоторые кардиологи полагают, что эпигастральная боль чаще бывает при ло¬кализации зоны ишемии миокарда в области задней стенки левого желудочка.

Для стенокардии характерна иррадиация боли в левое плечо, левую руку (ульнарную часть кисти, область мизинца), левую лопатку; возможна иррадиация в шейную область, нижнюю челюсть и зубы, редко — в правое плечо, правую лопатку и даже в поясничную область. Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область иррадиации обширнее, вместе с тем такая закономерность наблюдается не всегда.

В некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например, только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина — необходимо предполагать стенокардию и для верификации диагноза проводить соответствующее инструментальное обследование.

Боль при стенокардии достаточно интенсивна, однако не достигает такой силы, как при инфаркте миокарда. Следует заметить, что интенсивность боли бывает различной у каждого больного, что может объясняться различным порогом болевой чувствительности, количеством продуцируемых эндогенных опиатоподобных соединений (эндорфинов, энкефалинов), обладающих обезболивающим эффектом. Существуют также безболевые формы ИБС.

Основными факторами, вызывающими приступы стенокардии, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от Вызывающей ее причины). Связь появления стенокардии с физической нагрузкой и ее исчезновение после прекращения нагрузки — важнейший диагностический признак стенокардии напряжения. Объем и интенсивность физической нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, различны у каждого больного и зависят от тяжести течения заболевания, выраженности обструкции коронарных артерий. Чем тяжелее стенокардия, тем меньшую физическую нагрузку может выполнить пациент. При тяжелом течении стенокардии даже прием пищи, бритье, другие небольшие нагрузки вызывают появление загрудинной боли.

Появление боли за грудиной во время ходьбы является характернейшим признаком стенокардии напряжения. Эта боль вынуждает больного периодически останавливаться, так как во время паузы боль исчезает, после чего больной снова продолжает путь, пока не появится очередной приступ боли. При нетяжелом течении стенокардии боль в области сердца может появляться только при интенсивных физических нагрузках.

Иногда больные испытывают выраженный дискомфорт в области сердца и даже загрудинную боль преимущественно утром, когда собираются на работу (во время бритья, душа, поспешного утреннего приема пищи), однако в течение дня, во время работы, приступы стенокардии могут не повторяться или быть слабо выраженными.

Стабильная стенокардия напряжения характеризуется стереотипностью появления боли в ответ на одну и ту же физическую нагрузку. Однако и при стабильной стенокардии в течение дня может меняться порог ее возникновения. Это во многом зависит от эмоционального состояния больного и объясняется периодическим наслаиванием коронароспазма (динамической обструкции) на фиксированную органическую коронарную обструкцию. Изменение порога стенокардии может проявляться изменением толерантности к физической нагрузке в течение дня, недели. Например, утром по дороге на работу больной останавливается через каждые 300 м, а, возвращаясь днем домой, проходит весь путь от места работы до дома без приступов боли в области сердца и без остановок. Иногда толерантность к нагрузкам значительно меняется в различные дни недели («плохие» и «хорошие» дни для больного стенокардией).

Связь боли с физической нагрузкой — важнейшая особенность стенокардии напряжения. Если загрудинная боль возникает в состоянии покоя, необходимо предположить возможность спонтанной стенокардии.

Стенокардия напряжения у многих больных может вызываться значительными эмоциональными нагрузками, психоэмоциональными стрессовыми ситуациями, что обусловлено активацией симпатоадреналовой системы и значительным повышением потребности миокарда в кислороде. Этот же механизм лежит в основе развития стенокардии при тахикардии любого генеза и внезапном повышении артериального давления. В последнем случае большую роль играет повышение периферического сопротивления, что также увеличивает потребности миокарда в кислороде.

Воздействие холода — общее или локальное, тоже фактор провоцирующие приступ стенокардии. Одна и та же нагрузка, легко переносимая в хорошую погоду, при морозной погоде вызывает приступ стенокардии. Провоцирующий стенокардию эффект холода объясняется рефлекторной системной вазоконстрикцией, в том числе и спазмом коронарных артерий, повышением артериального давления и потребности миокарда в кислороде.

Также приступы стенокардии могут провоцироваться приемом пищи, особенно обильной и вызывающей метеоризм. Под влиянием приема пищи уменьшается переносимость физических нагрузок.

Провоцирующим фактором может быть также половой акт, сочетающий большую физическую и эмоциональную нагрузку и сопровождающийся повышением артериального давления и тахикардией. Все эти факторы значительно повышают потребность миокарда в кислороде.

Курение, особенно выкуривание большого количества сигарет, является не только фактором риска развития ИБС, но может провоцировать появление приступа стенокардии. Иногда появлению приступа стенокардии может способствовать обострение сопутствующих заболеваний системы органов пищеварения (язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний желчевыводящих путей, хронического панкреатита). С этими же заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику стенокардии. Провоцирует приступ стенокардии прием кокаина (кокаин вызывает тахикардию, повышает артериальное давление, вызывает спазм й даже тромбоз коронарных артерий).

Продолжительность ангинозного приступа, как правило, длится больше 1 мин, но меньше 15—20 мин, чаще всего приступ стенокардии длится 2—5 мин.

Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 мин) не характерна для стенокардии и обычно не имеет коронарного происхождения. Затяжная многочасовая боль в области сердца также не свойственна стенокардии и может быть обусловлена инфарктом миокарда, перикардитом или какими-либо другими заболеваниями. После достижения кульминации боль исчезает. Длительность нарастания боли превышает длительность исчезновения.

<<< К началу Продолжение >>>