Болезни, предшествующие инфаркту миокарда

Характерная особенность стенокардии

Характерной особенностью стенокардии является уменьшение, а затем полное исчезновение боли в области сердца через 30 с —5 мин после приема нитроглицерина под язык, а также после прекращения нагрузки. Поэтому больные при появлении стенокардии останавливаются и прекращают все другие виды физической деятельности. Причем, чем быстрее больной прекратит нагрузку и примет под язык нитроглицерин, тем короче будет приступ стенокардии и тем быстрее и легче он купируется. Во время ангинозного приступа больной обычно зами¬рает, останавливается, занимает вынужденное положение, боится пошевелиться, старается не двигаться, иногда испытывает чувство страха смерти. Некоторые больные могут кричать и плакать во время приступа стенокардии, хотя чаще это наблюдается при инфаркте миокарда.

Приступ стенокардии может сопровождаться признаками вегетативной дисфункции; учащением дыхания, ощущением выраженной сухости во рту, частыми позывами на мочеиспускание, потливостью, бледностью кожи, иногда расширением зрачков, повышением артериального давления.

После приступа стенокардии, особенно если он был значительно выраженным, может некоторое время сохраняться ощущение разбитости, усталости, слабости.

Существуют атипичные проявления стенокардии — это, прежде всего, атипичная локализация боли, причем иногда боль бывает только в атипичных местах и отсутствует или очень незначительно выражена в загрудинной области. Атипичная локализация боли значительно затрудняет диагностику стенокардии.

В ряде случаев отсутствует типичный для стенокардии болевой синдром, и стенокардия напряжения проявляется эквивалентами. Такими эквивалентами могут быть наступающая при физической нагрузке внезапная резко выраженная слабость, сильное головокружение, обморочное состояние. У некоторых больных стенокардия напряжения может проявляться лишь изжогой, возникающей при ходьбе и исчезающей) как только больной остановится. Иногда эквивалентом стенокардии напряжения бывает внезапное появление мышечной слабости в левой руке, ощущение внезапного онемения в области IV—V пальцев левой руки, возникающие обычно при ходьбе, физической нагрузке. Иногда больные связывают ощущения в левой руке, например, с неудобным положением руки или с тем, что приходится нести в левой руке тяжелую сумку. Однако в ряде случаев в дальнейшем появление слабости и онемения в левой руке начинают совпадать с болями и области сердца. Надо также подчеркнуть, что у некоторых больных стенокардия напряжения проявляется не загрудинными болями, а ощущением дискомфорта в груди, которое больные не всегда могут даже четко охарактеризовать и описать. Эквивалентом стенокардии может быть приступообразная одышка, возникающая при физической нагрузке. Этот эквивалент приобретает особое значение при отсутствии очевидных признаков сердечной недостаточности.

Атипичность болевого синдрома и возможность проявления стенокардии напряжения в виде эквивалентов нередко создают большие трудности в распознавании этой формы ИБС. Для правильной интерпретации таких форм проявления стенокардии необходимо учитывать их связь с физической нагрузкой и проводить инструментальные исследования для верификации диагноза.

При осмотре больного во время приступа стенокардии можно видеть испуганное выражение лица, расширенные зрачки, «испарину» в области лба, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Осмотр больного позволяет также выявить факторы риска атеросклероза и ишемической болезни (избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения; признаки раннего постарения — седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста; выраженная извитость сосудов в височных областях; ксантелазмы; ксантомы; отложения липидОв вокруг радужной оболочки в виде серовато-беловатой каймы). Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен. Ксантелазмы обычно сопутствуют высокому уровню в крови триглицеридов и низкому содержанию липопроте- инов высокой плотности (антиатерогенных липопротеинов). Ксантелазмы являются строгим маркером дислипидемии и часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС. У многих больных со стенокардией обнаруживается диагональная складка в области мочки уха. Нередко обнаруживается корреляция между наличием ИБС и диагональной склддкой. Односторонняя диагональная складка в области мочки уха более характерна для молодых больных ИБС, двусторонняя — для более пожилых.

Во время приступа стенокардии отмечается учащение пульса, нередко повышается артериальное давление, возможно появление аритмии. Следует учесть, что у многих больных артериальная гипер- тензия могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение артериального давления может провоцировать стенокардию. Границы сердца при перкуссии, как правило, существенно не изменены. Может отмечаться смещение левой границы сердца. У большинства больных обнаруживается увеличение зоны сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения аорты в связи с ее атеросклерозом. При аускультации сердца можно констатировать приглушение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, а также во II межреберье справа (в связи с атеросклерозом аорты).

У некоторых больных во время приступа стенокардии выслушивается в области верхушки сердца систолическое «кошачье мурлыканье», что обусловлено транзиторной ишемией миокарда и связанной с ней дисфункцией папиллярных мышц. Длительно сохраняющееся «кошачье мурлыканье» может быть обусловлено инфарктом миокарда. У некоторых больных стенокардией может прослушиваться систолический щелчок, что связано с пролапсом митрального клапана.

Представляет интерес и такой признак, как уменьшение болевых ощущений при стенокардии после осторожного массажа каротидного синуса или при выполнении пробы Вальсальвы.

Во время приступа стенокардии регистрация ЭКГ имеет большое диагностическое значение и часто бывает изменена. Не всегда удается записать ЭКГ во время стенокардии, потому что приступ боли продолжается недолго, больной прекращает нагрузку, останавливается, принимает нитроглицерин. Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии обусловлены ишемией и повреждением миокарда. Приступ стенокардии сопровождается кратковременным, преходящим снижением кровоснабжения отдельных участков миокарда и, следовательно, временной их гипоксией и нарушением метаболизма. Вследствие этих нарушений изменяются биоэлектрические процессы в миокарде и, прежде всего, реполяризация миокарда, что приводит к изменению полярности, амплитуды и формы зубца Т. Более выраженные и продолжительные (но обратимые) ишемические изменения приводят к дистрофии миокарда и обозначаются как ишемические повреждения, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента ST выше или ниже изолинии. Во время приступа стенокардии у некоторых больных могут быть сглаженные или двухфазные зубцы с первоначальной положительной или отрицательной фазой, они обычно обусловлены изменениями на границе ишемической и интактной зон.

ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией напряжения остается неизмененной у 50% больных. В межприступном периоде ЭКГ может оставаться нормальной, однако все-таки довольно часто наблюдаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т. Изменения сегаента ST заключаются в его смешении книзу от изолинии на 1 мм или больше, что обусловлено субэндокардиальным повреждением миокарда в связи со снижением кровообращения.

Патологические зубцы Т наблюдаются при хронической ИБС чаще в левых грудных отведениях I, а VL, а также в III и aVF отведениях. Изменения зубца Т в правых грудных отведениях при хронической ИБС, стабильной стенокардии напряжения наблюдаются редко.

Для выявления скрытой коронарной недостаточности, оценки резервов коронарного кровотока, для дифференциальной диагностики ИБС применяются нагрузочные ЭКГ—тесты. Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда путем повышения потребности миокарда в кислороде (велоэргометрия, тредмилтест, чреспищеводная электрокардиостимуляция, добутаминовая проба) или вследствие снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с курантилом, аденозином).

Наиболее часто применяемыми нагрузочными пробами являются ЭКГ-пробы с физическими нагрузками (велоэргометрия, тредмил-тест — проба с бегущей дорожкой) и чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий.

<<< К началу Окончание >>>