Сердечная недостаточность

Ингибиторы

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента является обязательным у всех больных сердечной недостаточностью при отсутствии противопоказаний: низкое исходное артериальное давление — систолическое давление < 100 мм рт. ст., индивидуальная непереносимость, наличие почечной недостаточности, гиперкалиемии.

Максимальную осторожность следует соблюдать у больных с пороками сердца из-за возможности резкого снижения артериального давления. Исходные дозы препаратов должны быть минимальными: каптоприл 6,25 мг 2 раза в сутки, эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки, периндоприл — 2 мг 1 раз в сутки. При условии хорошей переносимости дозу удваивают каждые 10—14 дней до достижения средней терапевтической или максимально переносимой.

Приблизительно у 10% больных при терапии возникают осложнения. Наиболее существенными из них являются кашель, артериальная гипотензия, повышение уровня креатинина в крови, сыпи и кожный зуд.

При невозможности использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента оправданно применение блокаторов первого типа рецепторов к ангиотензину-II. Противопоказания к их назначению не отличаются от таковых к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента. Но при их применении никогда нё возникает кашель и исключительно редко — аллергические реакции. Начальные дозы препаратов должны быть минимальными (лозартан — около 25 мг, вальсартан — около 80 мг, ирбесартан I — около 50 мг в сутки). При хорошей переносимости доза постепенно увеличивается до средней терапевтической.

Применение ингибиторов и блокаторов системы «ренин — ангиотензин» не только уменьшает проявления сердечной недостаточности, но и увеличивает продолжительность жизни больных. Это единственные препараты, рекомендуемые к профилактическому применению у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при снижении фракции изгнания (< 45%).

Механизм действия соединений обеих групп близок — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента тормозят образование ангиотензина в крови и тканях, блокаторы первого типа рецепторов к ангиотензину-II предотвращают взаимодействие ангиотензина-II с рецепторами. Итогом этих влияний являются вазодилатация с уменьшением пред— и постнагрузки, улучшение систолической и диастолической функции миокарда.

Наличие задержек жидкости является показанием к назначению диуретиков. Используются тиазидовые, калийсберегающие и петлевые диуретики. Петлевые диуретики (фуросемид — 20-100 мг, урегит — 50-100 мг) тормозят реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле. Они обладают наиболее мощным диуретическим действием. При выраженном застое допустимо внутривенное введение препаратов в индивидуально подобранных дозах. При резистентной к терапии сердечной недостаточности используются очень большие дозы препаратов. Основное побочное действие — гипокалиемия. Возможно развитие гипонатриемии, артериальной гипогензии, изменений кислотно-основного равновесия, дислипидемии и повышение уровня глюкозы в крови.

Тиазидовые (гипотиазид до 100 мг в сутки) и тиазидоподобные (индапамид — 2,5 мг в сутки) диуретики обладают менее выраженным натрий- уретическим действием. При их использовании дополнительно экскретируется 5—10% профильтровавшегося натрия и воды. Соединения этой группы блокируют реабсорбцию натрия в дистальном отделе нефрона. Побочные действия не отличаются от таковых петлевых диуретиков.

Калийсберегающие препараты (верошпирон — 50—100 мг в сутки, альдактон — 25-50 мг в сутки, триамтерен — 90—100 мг в сутки) обладают мини-мальной натрииуретической активностью. Их действие реализуется на уровне дистальной части нефрона (так называемой собирательной системы). При применении калиисберегающих диуретиков уменьшается и экскреция калия. Поэтому основным побочным действием этих препаратов является гиперкалиемия. При использовании антагонистов альдостерона (верошпирона, альдактона) возможно развитие гинекомастии и импотенции у мужчин, нарушений менструального цикла и огрубения голоса у женщин. Калийсберегающие диуретики обычно назначаются в сочетании с другими мочегонными препаратами. Учитывая возможность повышения калия в крови, их не рекомендуется сочетать с блокаторами системы «ренин — ангиотензин».

Третья группа препаратов первого ряда при лечении сердечной недостаточности — сердечные гликозиды. Механизм действия гликозидов связан с торможением активности Na+,K+, АТФ-азы клеточной мембраны кардиомиоцитов. Итогом этого действия является увеличение концентрации свободного кальция в цитоплазме, приводящее к усилению взаимодействия сократительных белков и положительному инотропному эффекту. Поэтому основным показателем к назначению сердечных гликозидов является сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией миокарда (снижение фракции изгнания).

<<< К началу Окончание >>>