Заболевания поджелудочной железы

Диагностика хронического панкреатита (окончание)

При лечении инфекционных осложнений выбор антибиотика зависит от его накопления в поджелудочной железе, эффективности в отношении большинства возбудителей, побочных реакций. Рекомендованы защищенные пенициллины широкого спектра действия: пиперациллйн/тазобактам, тикарциллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения — цефалоперазон, цефотаксим, цефалоспорины IV поколения (цефепим), которые создают минимальную подавляющую концентрацию. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин), карбапенемы (меронем, ймипенем/циластатин), метронидазол и их комбинация (цефалоспорины III—IV поколения и метронидазол) обеспечивают высокие концентрации для большинства анаэробных и аэробных возбудителей. Антибиотики используют при малейшем подозрении на развитие осложнений, без получения результатов бакте-риального исследования; использование антибиотиков с профилактической целью оказалось малоэффективным. Антибактериальная терапия также назначается при заболеваниях билиарной зоны, при бактериальной контаминации тонкой кишки (предпочтение отдают антисептикам, не Обладающим системными эффектами).

При парезе (угнетении моторики) желудочно-кишечного тракта, тошноте, рвоте устанавливают назогастральныи зонд, но в большинстве случаев диспептические проявления купируются парентеральным ведением метоклопрамида по 2 мг 2— 4 раза в день, применяют домперидон (30—40 мг в сутки), обладающий достаточно высокой эффективностью. При лечении обострений хронического панкреатита используют и антациды, учитывая их способность подавлять кислотность и адсорбирующее действие (алюминия фосфат, маалокс в терапевтических дозах). Торможение выброса цитокинов при обострении хронического панкреатита может быть достигнуто пентоксифиллином, что обеспечивает противоотечное действие, улучшение микроциркуляции. Удается купировать абдоминальные боли в сроки до четырех недель у 98% больных назначением полиферментых препаратов в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности.

Заместительная полиферментная терапия при ХП с внешнесекреторной недостаточностью проводится при

1) Стеаторее и потере с калом более 15 г жира в сутки.

2) Прогрессирующей трофической недостаточности.

3) Стойком диарейном синдроме и диспепсических жалобах. Полная коррекция стеатореи достигается с большим трудом.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы бывает первичная и вторичная. Вторичная недостаточность развивается, если ферменты поджелудочной железы не активируются или инактивируются в кишечнике, может развиться на фоне как сохранной экзокринной функции, так и первичной недостаточности.

Большинство ферментных препаратов выпускаются в форме драже или таблеток в кишечно-растворимых оболочках, что обеспечивает их защиту от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой. Максимальное физиологическое поступление панкреатической липазы в двенадцатиперстную кишку около 140 ООО ЕД/ч в течение 4 ч после еды; если попадает более 5% от нормальной максимальной продукции фермента, то мальабсорбция не развивается. Поэтому для коррекции стеатореи необходимо поступление около 28 ООО ЕД липазы в течение 4 часов. Для коррекции стеатореи необходимо использовать препараты только с высоким содержанием липазы, в наиболее часто в используемых препаратах содержание липазы 3500—6000 ЕД, поэтому для достижения клинического эффекта необходимо по крайней мере 5—8 таблеток. При инактивации липазы необходим прием 20—30 таблеток на один прием пищи, поэтому поступающие экзогенные ферменты не могут полностью ликвидировать стеаторею. Ферментные препараты нового поколения — панцитрат (в виде микротаблеток) и панкреатин, ликреаза (в виде микросфер). Они покрыты энтеросолюбельными оболочками и заключены в желатиновые капсулы, которые при попадании в желудок быстро растворяются, микросферы смешиваются с пищей и постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку; при рН дуоденального содержимого более 5,5 оболочки растворяются и начинается действие ферментов. Активность липазы в микросферах составляет 25 000 ЕД, что обеспечивает замещение экзокринной функции поджелудочной железы. Ферментные препараты при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают пожизненно, но доза зависит от условий жизни, диеты.

При выборе концентрации активности ферментов необходимо знать активность фекальной эластазы, свидетельствующей о выраженности экзокринной недостаточности железы. Больным ХП с нормальной экзокринной функцией поджелудочной железы назначают курсовой прием панкреатина в микросферах в дозе до 50 000 ЕД липазной активности в сутки для устранения симптомов диспепсии, метеоризма и болей в животе. При экзокринной недостаточности необходимы более высокие дозы; клинический эффект заместительной терапии ферментами предполагает увеличение массы тела, нормализацию стула (менее 3 раз вдень), уменьшение метеоризма. Стеаторея устраняется не всегда. Иногда бывает необходимо назначить препараты, ослабляющие кишечную перистальтику (лоперамид, мебеверин), непродолжительное время можно использовать вяжущие и обволакивающие средства; необходимо также назначение препаратов, устраняющих нарушения микробиоценоза кишечника (про— и пребиотики).

Диета должна обеспечить высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут.) и снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров. Применяют легкоперевариваемые панкреатической липазой среднецепочечные триглицериды, моно-и полиненасыщенные жирные кислоты.

Витамины, прежде всего жирорастворимые, обязательно включаются в рацион. Внутривенно вводят растворы аминокислот, глюкозы, электролитов и микроэлементов, жировые эмульсии.

Для энтерального питания используются специальные смеси для зондового питания.

Основными показания к хирургическому лечению является предупреждение обострений при желчнокаменной болезни, хроническом калькулезном холецистите, патологии большого дуоденального соска; в стадии обострения хронического панкреатита только при неэффективности консервативного лечения и прй прогрессироваиии обострения; по поводу осложнений хронического панкреатита.

Течение хронического панкреатита может завершиться наступлением полного клинического улучшения или улучшения с дефектом (образование псевдокист, сохранение стеатореи, некомпенсированный дуоденостаз). Диспансерное наблюдение при неосложненном течении хронического панкреатита предполагает амбулаторное обследование дважды в год (УЗИ, исследование внешнесекреторной функции).

<<< К началу