Заболевания поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы

Наиболее часто рак поджелудочной железы поражает людей старше 60 лет. На карциному поджелудочной железы приходится 10% всех опухолей ЖКТ.

Основные факторы риска: курение, употребление специй, жирной пищи, хронический панкреатит, чаще возникает у больных сахарным диабетом.

Патологическая анатомия: преимущественно аденокарциномы, исходящие из протоков, головка поджелудочной железы вовлекается в процесс в 65% случаев, тело и хвост — в 30%, только хвост — в 5%. На момент установки диагноза опухоль бывает ограничена поджелудочной железой лишь в 15% случаев, в 25% уже определяются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Опухоль метастазирует рано в регионарные лимфатические узлы (90%), медиастинальные и надключичные лимфоузлы. У 50% больных при установлении диагноза уже имеются метастазы в печень.

Обычными симптомами карциномы поджелудочной железы относят уменьшение массы тела, боль в животе, анорексию и желтуху. Наиболее частый симптом — желтуха (80— 90% у больных с карциномой головки железы и у 10—40% с опухолями тела и хвоста), постепенно нарастающая без предшествующего приступа болей, характерных для холедохолитиаза, обычно прогрессирует и сопровождается зудом. С закупоркой общего желчного протока связаны и повышение температуры, интоксикация, ахолический стул, темно-желтушная моча, легко прощупываемый, увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). С нарушением функции желчевыводящих путей и Вирсунгова протока кал становится глинистого цвета с неприятным запахом; изменения функции кишечника сопровождаются диареей и поносом. Если опухоль тела поджелудочной железы сдавливает нижнюю полую вену, то появляются отеки нижних конечностей; возможны мигрирующие тромбофлебиты, имеющие паранеопластический характер.

У 75—90% больных боль отмечается, при опухоли головки она чаще локализуется в эпигастральной (подложечной) области и в правом верхнем квадранте живота, при опухоли тела — по средней линии, хвоста — в левом верхнем квадранте. Она может быть слабой и упорной и тупой, резкой, иррадиирующей в спину. Сильная неукротимая боль свидетельствует о распространении процесса в забрюшинное пространство и инфильтрации нервного сплетения вокруг чревного ствола. Опухоли тела поджелудочной железы часто проявляются выраженными болями, меняющимися при вставании или наклоне, нередко отдающими в спину. Увеличение селезенки может быть результатом сдавления, инфильтрации и тромбоза вен поджелудочной железы системы воротной вены, особенно селезеночной вены. Эрозия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки может быть причиной желудочно-кишечного кровотечения.

Обычно нарушается эмоциональная сфера, что проявляется бессонницей, беспокойством, приступами ярости, депрессии, склонностью к суицидальным попыткам и ощущением надвигающейся беды. Значительно уменьшается масса тела при карциноме поджелудочной железы (в среднем на 12 кг).

На ранних стадиях диагностика рака поджелудочной железы затруднительна и редко бывает из-за этого своевременной.

У больного старше 50 лет рак поджелудочной железы следует заподозрить при наличии следующих признаков: необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10% по сравнению с нормой; необъяснимая боль в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта; необъяснимые боли в спине; приступы панкреатита без видимой причины; экзокринная недостаточность поджелудочной железы без видимой причины; внезапное начало сахарного диабета; желтуха с признаками обструкции.

Опухоли островков клеток Лангерганса в результате значительной продукции инсулина приводят к гипогликемии, утомляемости и усталости; гастриномы приводят к развитию синдрома Золлингера—Эллисона (молниеносная пептическая язва). Данные лабораторных исследований мало помогают в диагностике рака поджелудочной железы.

При диагностике компьютерная томография позволяет обнаружить опухоль более чем в 80% случаев; у 5—15% больных с подтвержденной опухолью с помощью КТ выявляют лишь ее генерализов;анное увеличение, что скорее предполагает панкреатит; ложноположительные результаты получают у 5—15% больных, у которых при лапаротомии опухоль не была найдена. Ультрасоногра- фия бывает полезна, если размеры опухоли превышают 2 см и локализуются в головке или теле; ее сочетают с чрескожной пункционной биопсией тонкой иглой.

В 75—85% случаев имеет диагностическое значение эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, она обнаруживает стеноз или обструкцию протока поджелудочной железы или общего желчного протока, но дифференцировать карциному от хронического панкреатита очень трудно; ложно отрицательные результаты при ЭРХП получают редко. Лапароскопия в ряде случаев бывает информативна.

Наибольшая информация ранее представлялась рентгенологическим контрастным исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки (карциному головки поджелудочной железы можно рентгенологически обнаружить только при больших ее размерах, деформации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и конфигурации ее петли).

Определенную ценность имеет селективная ангиография. Основные ее преимущества - это выявление опухоли в теле и хвосте железы по состоянию сосудов, их смешению и окклюзии; обнаружение метастазов в печени; оценка степени повреждения крупных сосудов железы, что оказывает влияние на хирургическую тактику. Ложноотрицательные результаты при ангиографии получены в 15%.

Лечение — радикальное хирургическое — резекция. Если диагноз подтверждается во время операции, то опухоль обычно уже неоперабельна; уровень ее операбельно- сти в большинстве случаев всего 15—20%. Если опухоль локализована и не распространяется на воротные лимфа-тические узлы, не фиксируется к другим структурам (т. е. к воротной, верхней брыжеечной венам, общему желч¬ному протоку), ее считают операбельной. Но 5-летняя выживаемость остается 10—20%. Данные химиотерапии и лучевой терапии неубедительны. Обычно при желтухе накладывают холецистоеюноанастомоз или гастроеюноанастомоз при закупорке двенадцатиперстной кишки.

Прогноз при раке тела или хвоста поджелудочной железы еще хуже, операбельность ниже из-за распространенности процесса к моменту диагностики. Эффект радиотерапии и химиотерапии незначительный.