Инфаркт миокарда

Развития инфаркта

Основой развития инфаркта миокарда является триада, включающая в себя разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз и вазоконстрикцию. В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается при внезапно наступившем резком уменьшении коронарного кровотока в результате тромботической окклюзии коронарной артерии, просвет которой существенно сужен уже имеющимся атеросклеротическим процессом. При внезапном полном закрытии просвета коронарной артерии тромбом в условиях отсутствия или недостаточного развития коллатерального кровотока развивается трансмуральный инфаркт миокарда. При этом некрозу подвергается вся толща сердечной мышцы — от эндокарда до перикарда. Если существуют коллатерали, то формируется нетрансмуральный инфаркт миокарда. В таком случае некроз располагается чаще всего в субэндокардиальных отделах или в толще миокарда.

Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует разрыв атеросклеротической бляшки или поверхностная ее эрозия. Нестабильность бляшки обусловлена развитием в ней асептического воспаления. Наиболее мощным стимулятором такого типа воспаления является окисление поступающих в бляшку в большом количестве липопротеинов низкой плотности. В нее поступает большое количество макрофагов, которые активируются и выделяют большое количество протеолитических ферментов — металлопротеаз (коллагеназа, желатиназа, стромелизины). Данные протеазы разрушают коллагеновые структуры фиброзной покрышки и резко снижают ее прочность. Вследствие действия данных факторов и развития асептического воспаления атеросклеротическая бляшка становится нестабильной и предрасположенной к разрыву.

Надрыву и разрыву атеросклеротической бляшки способствуют следующие факторы

— Накопление в бляшке ЛПНП и их окисление;

— значительное давление тока крови на края бляшки;

— курение;

— выраженное повышение артериального давления;

— интенсивная физическая нагрузка.

В области поврежденной, атеросклеротической бляшки происходят адгезия и агрегация тромбоцитов с выделением большого количества биологически активных веществ: тромбоксан А2, серотонин, аденозин-дифосфат, тромбоцитактивирующий фактор, тромбин, свободные радикалы кислорода. Накопление указанных веществ усиливает агрегацию тромбоцитов и способствует обструкции суженной коронарной артерии.

Немаловажную роль в развитии обтурации коронарной артерии играет коронароспазм, развитие которого обусловлено дисфункцией эндотелия и влиянием вазоконстрикторных веществ, выделяемых тромбоцитами во время формирования тромба. Дисфункция эндотелия коронарных артерий заключается в снижении продукции вазодилатирующих веществ и значительном увеличении синтеза вазоконстрикторов. Большое значение придается уменьшению продукции эндотелиоцитами азота оксида и простациклина, которые также обладают антиагрегантным эффектом. Простациклин также обладает кардиопротекторным действием, защищает миокард от неблагоприятного воздействия избытка катехоламинов и помогает переносить ишемию миокарда. При инфаркте миокарда продукция азота оксида и простациклина значительно снижена, синтез эндотелина — увеличен, что приводит к спазму коронарных артерий и повышению агрегации тромбоцитов.

Спазм коронарной артерии может быть локальным или генерализованным.

Развитие коронаропазма увеличивает степень обструкции коронарной артерии, вызванной атеросклеротической бляшкой и тромбом, и переводит обструкцию неокклюзирующую в окклюзирующую, приводящую к некрозу миокарда.

При рассмотрении инфаркта миокарда большое внимание уделяется роли употребления кокаина в развитии коронароспазма. Данный факт объясняется значительным распространением кокаиновой наркомании. Экспериментальными исследованиями с применением коронарографии доказано, что кокаин может вызвать резко выраженный спазм коронарной артерии, вплоть до полного перекрытия просвета. Кроме того, на фоне вдыхания кокаина резко повышается потребность миокарда в кислороде в связи с выраженной тахикардией и повышением артериального давления. Вышеперечисленные факторы могут спровоцировать приступ стенокардии, инфаркт миокарда и даже внезапную смерть.

Другие механизмы развития инфаркта миокарда

1) Повышение активности свертывающей и снижение — противосвертывающей системы;

2) резкое уменьшение коронарного кровотока в связи с атеросклеротическим процессом и недостаточная его компенсация коллатеральным кровообращением. Недостаточный ангиогенез;

3) нарушение обмена простагландинов;

4) нарушение функции калликреин-кининовой системы;

5) активация симпатоадреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников.

Инфаркт миокарда является стрессовой ситуацией, активирующей симпатоадреналовую систему. В крови и моче больных наиболее высокое содержание катехоламинов наблюдается в первые сутки заболевания, особенно в течение первого часа после появления болей. Причем, чем обширнее и тяжелее инфаркт, тем выше уровень катехоламинов в крови. Выброс в кровь избытка катехоламинов оказывает кардиотоксический эффект — повышает потребность миокарда в кислороде, способствует прогрессированию некроза. Кроме того, под влиянием катехоламинов усиливается агрегация тромбоцитов и выделяется в больших количествах тромбоксан А, обладающий вазоконстрикторным эффектом и значительно ухудшающий микроциркуляцию.

У здоровых людей избыточная секреция катехоламинов и повышенная под их влиянием потребность миокарда в кислороде полностью компенсируются быстрым расширением коронарных артерий и увеличением коронарного кровотока. При выраженном атеросклерозе коронарных артерий этот компенсаторный механизм нарушен, активация симпатоадреналовой системы усугубляет гипоксию миокарда, способствует истощению его энергетических запасов, повышает склонность к тромбообразованию и, в конечном итоге, способствует развитию инфаркта миокарда. При инфаркте миокарда активируется функция коркового вещества надпочечников, повышается содержание в крови кортизола, альдостерона, причем уровень этих гормонов нарастает параллельно увеличению зоны (массы) некроза миокарда. Активация коркового вещества надпочечников является отражением стрессовой ситуации. Глюкокортикоидные гормоны способствуют выведению больного из кардиогенного шока, обладают противовоспалительным эффектом и противодействуют влиянию калликреин-кининовой системы. Можно считать, что активация глюкокортикоидной функции носит компенсаторно-приепособительный характер. Есть сведения о неблагоприятном влиянии глюкокортикоидов на репаративные процессы и образование рубца в пораженном миокарде.

Роль иммунологических нарушений в патогенезе инфаркта миокарда остается недостаточно выясненной. Изменения иммунологического статуса наблюдаются уже в самом начале развития инфаркта миокарда. К концу первой недели от начала заболевания у подавляющего числа больных появляются антикардиальные антитела. Ишемия и повреждение миокарда изменяют структуру его белков, появляются миокардиальные аутоантигены, поступающие в кровеносное русло. В ответ на поступление в кровь антигенов миокарда вырабатываются антикардиальные антитела, чему способствует повышение активности Т-лимфоцитов-хелперов и снижение — Т-лимфоцитов-супрессоров. Далее формируются иммунные комплексы (антиген + антитело), активируется комплемент, выделяются медиаторы аллергии и воспаления, что усугубляет поражение миокарда. Кроме того, при инфаркте миокарда синтезируются антитела к В-липоиротеинам, далее образуются иммунные комплексы, которые фиксируются на кардиомиоцитах, способствуя развитию некроза в ишемизированных участках.

При инфаркте миокарда в условиях выраженной' ишемии резко снижаются процессы окислительного фосфорилирования и усиливается анаэробный гликолиз, что ведет к накоплению в миокарде молочной кислоты и развитию ацидоза. Наряду с этим, в очаге ишемии и некроза происходит снижение синтеза аденозинтрифосфата и креатинфосфата, что ведет к нарушению сократительной способности миокарда. Большие изменения претерпевает электролитный баланс в миокарде: отмечается снижение уровня ионов калия и магния и повышение — натрия, хлора и водорода. Происходит также активация липолиза под влиянием повышенного уровня соматотропина, глюкагона, адреналина, тиреоидных гормонов; в миокарде накапливается большое количество неэстерифицированных (свободных) жирных кислот, которые подвергаются перекисному окислению с образованием перекисей свободных радикалов. Эти продукты перекисного окисления липидов тормозят образование АТФ, способствуют развитию аритмий сердца, снижают сократительную функцию миокарда. Характерным, для инфаркта миокарда является повышение проницаемости лизосомальных мембран кардиомиоцитов под влиянием ацидоза и продуктов перекисного окисления свободных жирных кислот. В результате наблюдается выход протеолитических ферментов из лизосом в межклеточное вещество.